外科疾病多学科会诊5腹膜假粘液瘤

2019-1-7 来源:本站原创 浏览次数:

病例1:

患者女性64岁入院日期年3月13日

主诉:多次粘液瘤减瘤术后1月,皮肤巩膜黄染、恶心呕吐伴有腹痛3天。PSS分级:3级

现病史:患者年9月自觉腹胀,后发现盆腔肿物,医院行超声引导下穿刺,病理回报:大网膜纤维组织中形成大量粘液湖。并可见粘液性腺体,考虑腹膜假性粘液瘤。年11月21日行大网膜切除术+小网膜切除术+阑尾切除术+腹腔热灌注术;因复发在我院于年4月30日行剖腹探查+粘液瘤减瘤+横结肠部分切除吻合+双侧附件子宫切除+大网膜切除+腹腔热灌注化疗;因术后引流管出血年5月9日行剖腹探查、止血清除血肿;因复发于年2月8日行粘液瘤减瘤+剖腹探查+复杂肠粘连松解+腹腔盆腔肿物切除+腹腔热灌注化疗+膀胱镜下双输尿管导管置入术等治疗,3月6日出院,3月9日感腹部不适,进食后恶心呕吐,少量间断排气排便,皮肤巩膜出现黄染,逐渐加重,3月12日急诊来院。

入院查体:腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,右侧腹部及中腹部可见约25cm纵行手术切口瘢痕,腹部柔软,腹部可触及直径约5cm左右大小不等多个肿物,形态不规则,不活动,质地较韧,全腹未及压痛及反跳痛,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音弱。

既往史:发现高血压11余年,血压最高可达/90mmHg,目前血压控制于-/90mmHg;发现糖尿病9年,目前血糖控制尚可。

入院诊断:皮肤黄染待查:梗阻性黄疸?阑尾恶性肿瘤减瘤术后、腹膜继发恶性肿瘤减瘤术后、腹膜假粘液瘤减瘤术后、糖尿病、高血压

诊疗过程:

入院当日急诊超声提示:“肝周、脾周不规则囊实性包块、腹盆腔囊实性包块,符合腹膜假黏液瘤术后改变,右下腹皮下软组织囊实性包块,考虑黏液性物质。胆囊增大胆囊内胆汁淤积肝内外胆管扩张,胰腺显示不清,双肾未见明显异常。胸片未见异常。入院急诊化验:生化:钠:.5mmol/L↓;氯:90.5mmol/L↓;谷丙转氨酶:.2IU/L↑;谷草转氨酶:.4IU/L↑;总蛋白:65.50g/L;白蛋白:30.60g/L↓;总胆红素:.8umol/L↑;直接胆红素:.8umol/L↑;间接胆红素:umol/L↑;凝血四项:纤维蛋白原含量:4.42g/L↑;凝血酶原时间:15.2秒↑;凝血酶原时间活动度:60%↓;国际标准化比值:1.36;凝血酶时间:13.5秒;活化部分凝血活酶时间:30.8秒;血常规:C反应蛋白:.00mg/L↑;白细胞:23.55×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:90.9%↑;血红蛋白:99g/L↓;血小板:×10^9/L↑。年3月14日ERCP:胆囊明显增大,胆囊壁略增厚,胆囊内信号不均。肝内外胆管扩张;胆总管受压改变、显示欠佳,未见明确扩张改变。腹腔内弥漫占位,符合假粘液瘤改变。3月16日胃管内造影剂后腹部平片检查发现十二指肠受压,小肠显影良好,未见明显扩张梗阻。复查腹部超声发现肝内外胆管扩张,未到达PTCD要求。消化科会诊:梗阻性黄疸,外源性引流条件不足,可以考虑内源性胆管引流。

3月20日于介入手术室,行ERCP+括约肌切开+胆管支架植入内引流治疗,术中发现左右肝管汇合部狭窄,术中放置两根胆管引流管于左右肝管内,末端于十二指肠内。后发现胆汁溢出。手术成功,安返病房。

术后监测血常规、淀粉酶、肝功能等,发现胆红素逐渐下降,减黄效果明显,血红蛋白下降,血淀粉酶升高,考虑胆道出血、创伤性胰腺炎,给予生长抑素止血输血等治疗,胰腺炎逐渐好转,胆道持续小量出血,依靠止血、间断输血治疗,血红蛋白逐渐稳定。

3月25日急诊胃镜检查发现胆道出血,喷药止血效果不佳。

3月25日急诊于介入手术室,局部麻醉下行血管造影(肝动脉肠系膜上动脉)检查,未见明确血管造影剂外溢,造影过程顺利,术毕患者清醒,无明显不适主诉,安返病房。

血管造影后严格控制血压,大剂量止血,配合间断输血治疗,3月29日发现血红蛋白稳定。

4月17日出院。出院时化验:血红蛋白g/L,胆红素基本正常。

病例2:

患者女性46岁入院日期年3月28日

主诉:阑尾粘液腺癌3次减瘤术后38个月,皮肤黄染伴腹痛一个月。

现病史患者自诉年11月20日右下腹痛,医院考虑阑尾炎,给予阑尾切除,术后病理提示阑尾粘液腺癌、残端肿瘤残留,于年12月1日行右半结肠切除术。年6月医院复查超声,提示右下腹混合性包块,子宫后方混合回声肿块,卵巢肿瘤可能性大。遂于年6月18日全麻下行右侧卵巢肿块及附件切除术,术后病理提示高分化粘液性腺癌,阑尾来源。年9月来我院复查腹部盆腔增强CT:考虑复发;于年5月5日全麻下行减瘤剖腹探查:肠粘连松解盆底腹膜及肿物+子宫左附件切除全大网膜及肿物+双膈腹膜及肿物切除+双膈肌修补术中腹腔热灌注化疗乙状结肠部分切除直乙结肠吻合术,术后病理:符合高级别腹膜假黏液瘤,结合病史及免疫组化来源于阑尾。本次入院1个月前发现皮肤黄染,有时伴腹痛腹胀,饮食下降,有时恶心呕吐少量,医院复查腹部盆腔CT发现肝门周围低密度影,急诊入院。近来食欲不佳,饮食差,能排气排便,体重下降5斤。既往史、个人史、家族史无特殊。查体:皮肤巩膜明显黄染,腹部多处切口均瘢痕愈合,无压痛及反跳痛。

入院后完善相关检查,于年4月10日全麻下手术治疗。术中诊断腹膜继发恶性肿瘤、阑尾恶性肿瘤、卵巢继发恶性肿瘤、腹膜假粘液瘤、梗阻性黄疸高位肠梗阻泌尿系梗阻酸碱紊乱电解质紊乱肝肾功能不全贫血腹腔积液。于是行减瘤、剖腹探查、复杂肠粘连松解术、胃周肿物切除术、术中十二指肠镜下胆管支架置入、膀胱镜检查双侧输尿管狭窄切开双J管置入术、引流管置入术。手术顺利,术中出血0ml,输血6单位,血浆ml。

术后给予抗炎、补液、纠正低蛋白、保肝等治疗。术后胆红素逐渐下降,但下降速度较缓慢(总胆从术前的umol/L下降到4月20日的umol/L;直胆由术前的.2umol/L下降到4月16日的45umol/L),且近几日略有回升。肝、肾功能也逐渐恢复至接近正常值,近几日同样有所反弹。腹腔引流液淀粉酶术后持续复查,波动不显著。自4月16日开始,患者间断性发热,WBC有所升高,查腹部CT及超声提示左下腹存在积液,于4月21日超声定位后行左下腹腹腔穿刺术,抽出淡血性清淡液体,并置管引流,每天引出液体超过0ml,查积液区引流液肌酐高,不排除左侧输尿管瘘的可能。

病例3:

患者女性59岁入院日期年10月10日

主诉:腹腔粘液腺癌术后14个月,下腹部胀满4个月余

入院时情况:患者年5月主因下腹部疼痛在医院就诊,彩超检查发现腹盆腔积液,再就诊医院,行PETCT检查考虑诊断阑尾粘液腺癌继发腹膜粘液腺癌,于年8月6日行腹腔多发粘液腺癌切除+粘液腺癌石炭酸烧灼+阑尾切除+腹腔灌注化疗术,术后病理:阑尾粘液腺癌继发腹膜粘液腺癌。术后半年复查腹部CT提示腹腔肿瘤复发,于年3月7日行腹腔粘液腺癌减瘤术+腹腔灌注化疗,术后病理:符合腹膜假粘液瘤,患者诉近4个月下腹部胀满感逐渐加重,因尿少在医院就诊,考虑双肾积水,肾功能不全,行血液透析治疗3次,7月初在医院经膀胱镜置入双侧输尿管支架管后尿量恢复正常,肌酐恢复正常,但经常感觉发热及恶心呕吐,体温最高达39℃,尿常规及尿培养检查考虑诊断泌尿系感染,给予敏感抗生素后症状缓解,入院前半月来患者感纳差伴恶心呕吐,呕吐物为胃液,排便减少,可排气。患者来我院收入院,患者起病以来,食欲逐渐减退,小便正常,大便少,体重下降7kg。既往患有高血压病20年,目前口服硝苯地平缓释片,血压控制平稳,否认冠心病及糖尿病等慢性病史,半年前因腰椎间盘突出症导致右臀及下肢疼痛,现口服芬必得可稍缓解,有输血史,否认输血反应。查体:下腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹部正中可见纵行手术瘢痕长约25cm,未见腹壁静脉曲张。腹肌无抵抗,无压痛及反跳痛,下腹部可触及质硬肿物,约15×20cm大小,固定,轻压痛,Murphy氏征阴性,双肾区无明显叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音未闻及活跃及亢进。右臀部压痛,右下肢直腿抬高试验(+)

入院诊断:腹膜继发恶性肿瘤、阑尾恶性肿瘤、卵巢继发恶性肿瘤、左下肢深静脉血栓形成、双输尿管梗阻肾功能不全、不全性肠梗阻、泌尿系感、高钾血症、代谢性酸中毒、子宫出血、中度贫血、腰4-5椎间盘突出、高血压

诊疗经过:患者入院后再次出现发热,体温达38-39℃,复查血常规:C反应蛋白:90mg/L↑;白细胞:25.97×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:95.4%↑;红细胞:1.91×10^12/L↓;血红蛋白:48g/L↓;红细胞压积:0.;尿常规:红细胞:.1/uL↑;红细胞(高倍视野):21.24/HPF↑;白细胞:.4/uL↑;白细胞(高倍视野):.88/HPF↑;细菌:.0/uL↑;每日尿量约0-0ml,考虑泌尿系感染,不除外急性肾盂肾炎,肾功能不全,给予输血、纠酸、利尿等治疗后,尿量达0ml,复查双侧下肢静脉彩超提示左侧髂静脉及股总静脉血栓形成,双侧小腿肌腱静脉血栓形成,与入院时彩超检查结果比较,考虑有新生血栓形成,随时有可能出现栓子脱落导致肺栓塞风险,患者目前阴道出血,重度贫血,不宜抗凝治疗,年10月19日经请周围血管介入科会诊后在局麻下行“下腔静脉滤器置入术”成功,10月20日在膀胱镜及输尿管镜下重新置入输尿管导管术成功,妇科会诊后认为患者阴道出血来源于子宫腔内,可除外阴道瘘,继续对症止血及输血治疗。10月27日9:00在全麻下行“剖腹探查:腹膜假粘液瘤减瘤+盆腔肿物巨大切除+右半结肠切除+大网膜肿物切除+子宫及双侧附件切除+盆底腹膜切除+小肠部分切除+乙状结肠切除术”,手术较顺利,术中出血约ml,输入同型悬红10u,血浆ml,术后病人恢复良好,术后病理:符合低级别腹膜假粘液瘤,来源于阑尾。切口11天拆线,II/乙愈合,已拔出导尿管,患者好转出院。

出院诊断:腹膜继发恶性肿瘤、阑尾恶性肿瘤、卵巢继发恶性肿瘤、左下肢深静脉血栓形成、双输尿管梗阻肾功能不全、不全性肠梗阻、泌尿系感染、高钾血症、代谢性酸中毒、子宫出血、中度贫血、腰4-5椎间盘突出、高血压、低蛋白血症、真菌性败血症

出院后半年复查情况:患者未诉腹部疼痛,偶有腹泻,无发热,阴道少量出血。查体:腹部无压痛。复查血常规及肾功能正常,行膀胱镜检查拔除输尿管支架。

病例4:

患者女33岁入院时间年11月7日

主诉:粘液瘤术后3月余入院。

第一次住院情况:患者因“盆腔肿物”-07-15医院行“剖腹探查+右盆壁包块切除”,术中见腹盆腔脏器表面、腹盆壁腹膜均见散在肿瘤结节,呈囊实性,表面覆盖胶冻状组织,术后病理:盆腔粘液性肿瘤。术后恢复良好。为求进一步手术治疗而来我院。

入院诊断::1、腹膜继发恶性肿瘤2、腹膜假粘液瘤3、卵巢继发恶性肿瘤4、阑尾切除术后

诊疗经过:于-11-16行“粘液瘤减瘤剖腹探查:肠粘连松解双侧腹膜+盆底腹膜及肿物切除+子宫双附件切除右半结肠切除+全大网膜及肿物切除+小网膜切除双膈腹膜及肿物切除”,术后给予止血、抗炎及营养支持治疗,术后病理:符合低级别腹膜假粘液瘤,考虑阑尾来源。患者11月22日拔除尿管,23日开始出现发热,体温最高达38.5℃,继续给予抗生素治疗,效果不佳,29日出现“尿失禁”,12月1日体温恢复正常,自己证实为阴道内有渗液。12月3日留置尿管,每日引流-ml黄色尿液。12月5日膀胱造影提示:“膀胱瘘”。12月6日在全身麻醉下行膀胱镜检查,术中证实右侧输尿管瘘,行经皮肾镜、输尿管软镜右输尿管狭窄扩张成形、右侧输尿管支架置入术。术后给予抗炎、补液治疗。术后恢复顺利。患者共住院治疗35天,好转出院。

第二次住院:患者为拔除输尿管支架管于年3月7日再次入院。诊断:患者右侧输尿管支架置入术后、腹膜继发恶性肿瘤、腹膜假粘液瘤、卵巢继发恶性肿瘤、阑尾切除术,于-03-10在全麻下行输尿管镜下支架取出术,输尿管镜下输尿管病损切除术(缝线1根经钬激光打断,取出),手术顺利,术后为预防右输尿管狭窄,置输尿管支架于右输尿管内。患者顺利出院。

病例5:

患者男64岁入院日期年3月10日

主诉:腹胀5个月,发现腹膜假粘液瘤1个月入院。

入院诊断:恶性腹腔积液腹膜继发恶性肿瘤阑尾恶性肿瘤右侧颈内动脉狭窄返流性食管炎。

诊疗经过:患者入院后查下肢静脉超声提示:右下肢深静脉血栓形成(右侧小腿胫后静脉一支血栓形成)。-03-17经请周围血管介入科会诊后在局麻下放置下腔静脉滤器。-03-19全麻下行“粘液瘤减瘤、剖腹探查:复杂肠粘连松解阑尾切除、右半结肠切除、全大网膜及肿物切除、腹腔热灌注化疗,术中发现静脉滤器一个主支外露,行下腔静脉血栓取出、下腔静脉滤器取出、负压引流管置入术”。术后恢复顺利。-03-22复查下肢静脉超声:双下肢静脉血流未见异常。

病例6:

患者男48岁入院日期年3月14日

主诉:腹膜假粘液瘤术后50月余,自发肠瘘5个月。

入院时情况:年行阑尾切除术,术后病理:阑尾炎。年12月04日在我院行“剖腹探查:肠粘连松解、全大网膜及肿物切除、右半结肠切除、回结肠吻合、减瘤术、术中腹腔热灌注化疗”。-07-27因复发在外院行“膀胱镜下双侧输尿管导管置入剖腹探查粘液瘤减瘤、肠粘连松解盆腔肿物切除膀胱肿物切除膀胱缝合小肠部分切除全结肠+直肠部分切除回肠造瘘腹腔热灌注化疗”。

入院诊断:肠瘘腹膜继发恶性肿瘤阑尾恶性肿瘤腹膜假粘液瘤回肠造瘘术后全结肠切除术后

诊疗经过:年3月28日行DSA下行窦道造影,提示胃窦瘘,瘘道完整,造影剂无扩散。年4月5日行胃镜检查,术中证实胃窦胃体交界处瘘,与胃腔内可见肿瘤侵犯。证实胃瘘诊断。于窦道放置18号尿管1根,并于气囊内注入盐水5ml。年4月12日行减瘤术、剖腹探查:复杂肠粘连松解、术中胃镜、三腔喂养管置入、胃瘘修补2处、十二指肠瘘修补1处、负压引流置入。目前病情稳定,仍有1处胃瘘,给予持续冲洗引流。

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长按







































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