经验分享Billroth式术后梗

导读

胃肠吻合口梗阻是指吻合口由于种种原因引起的术后排空障碍，比较常见。在多数情况下，它的发生与手术中某些技术操作不适当或明显的失误有关。由于吻合方式不同，导致梗阻的原因也有所不同，今天小梯将和各位同道分享Billroth-Ⅱ式术后梗阻的防治心得。

01原因

Billroth-Ⅱ式胃切除术后发生吻合口排空障碍的较Billroth-I式者为多，其主要原因更多是由于技术上的失误所致。Billroth-Ⅱ吻合口的排空障碍不仅包括胃与空肠的吻合口，更主要的是空肠输出口，发生原因有以下几方面：

（1）由于担心吻合口痿而将吻合口两角缝合过多，致胃及肠壁内翻入吻合口造成输出口通过障碍。

（2）结肠后吻合时，由于结肠系膜固定不牢，脱下后直接压在吻合口输出端引起排空障碍。有时还因横结肠系膜很短，无血管区小，勉强施行结肠后吻合极易因系膜裂隙压迫而致梗阻。

（3）吻合时采用丝线易导致吻合口缝线脓肿、炎性肿胀及随后发生的缝线小瘘及纤维化均会导致吻合口狭窄，尤其是在作半口胃空肠吻合时为防止排空过快而留下的吻合口较小时，在发生纤维化后更易缩窄。

（4）进行胃空肠吻合时，若切开空肠时切口过斜，就会在吻合后引起吻合口扭曲导致梗阻。

（5）胃空肠吻合行两层缝合时，若在缝合浆肌层后切开空肠壁的位置距离浆肌层缝合线过远，则在吻合后必会将较多的空肠壁翻入，从而缩窄了输出口并引起梗阻。

（6）大网膜坏死压迫吻合口：这是较常见的原因。由于通常分离胃大弯时均在左、右胃网膜血管下方的胃结肠韧带上分离并将该二血管结扎，此时在部分病人的大网膜将会因缺血发生无菌性坏死及变性，使大网膜变成较厚而硬的包块，常在吻合口附近造成压迫与粘连，导致吻合口或输出口的狭窄及梗阻。

（7）吻合口小漏：由于胃空肠吻合口输出口角发生局部小漏导致局部炎症及网膜粘连，引起输出口压迫及通过障碍。

（8）胃扭转：在较罕见的情况下，由于胃大、小弯均作了较多的分离，使吻合后的残胃处于不稳定的状态，在术终将胃肠置入腹腔时未能很好地将胃肠位置摆好致使输出口可与腹前壁切口粘连导致胃肠吻合口扭转或由于空肠十二指肠曲的走行是右前方向时，施行了空肠近袢对小弯的结肠前吻合，就有可能发生扭转导致出口排空障碍。

（9）残胃无张力：胃底及胃体的运动功能本不很强，在发生电解质缺乏（主要是缺钾）以及低蛋白血症时，可导致残胃无张力及排空障碍。

（10）在采取空肠近袢对大弯侧的吻合时，如果胃小弯切除过高又施行全口吻合时，输出口可因形成锐角而致梗阻。

（11）在高位胃病变切除时，由于胃小弯在高位切除并形成管状胃过窄，将会导致吻合后的排空障碍，特别是当吻合口缝缩过多时。

预防02

预防Billroth-Ⅱ式吻合口梗阻的关键，在于手术操作时要注意选择比较适合的吻合技术。

（1）首先要确定准备施行的胃空肠吻合方式，例如：

①采用结肠前或结肠后吻合；

②施行全口或半口吻合；

③采取空肠近侧对胃小弯或胃大弯。

一般来说，这些医院外科医生所熟悉的方式而定，也要结合病人的具体情况。只要选择得当，各种方式都可获良好效果，但有几项原则应予考虑：

①当横结肠系膜过短时，不宜采用结肠后吻合；即使是平时习惯于作结肠后吻合的医生，也应认真考虑。

②近年来多数医生已不主张施行全口胃空肠吻合，而采用半口吻合者居多，但并不等于全口吻合方式不对。然而，在为胃癌施行的胃大部切除术宜将小弯切除较多，此种情况下只有考虑行半口吻合。

③空肠近侧袢对大弯（Moynihan术）或对小弯（Hofmeister术）在多数情况下是根据施术者的习惯而定，然而也要考虑空肠十二指肠曲的悬韧带（Treitzligament）的位置。若此韧带过于偏左而胃切除量又不很大时，应多考虑空肠近袢对大弯为宜；若此韧带与残胃位置相比时相对偏右，则采取近侧空肠对胃小弯为好。

（2）在游离胃以后，要注意大网膜是否有缺血现象。虽然有人主张采取保留网膜动静脉而在血管弓上方分离胃大弯，但此法过于繁琐。在血管弓下分离时一般可保留左胃网膜血管供应大网膜的分支，使其在绝大多数病例中不致发生缺血。一旦发生缺血，术中可见到网膜变成紫褐色。此时应毫不犹豫地将缺血变色组织切除，以免缺血产生无菌性炎性水肿及粘连，导致吻合口受累。

（3）吻合操作时应注意的问题：

①作完胃后壁与空肠的浆肌层缝合后，切开空肠壁之处应距缝合线0.5cm以内，切勿过宽以免吻合后使肠腔（特别是输入、输出口）缩窄。此外应注意空肠切口宜作于肠系膜对侧肠壁，勿斜贯肠管以免吻合毕造成吻合口扭曲。

②吻合口两角勿过度内翻。有人主张施行一层缝合可防止内翻过多，这已有较多实践证明可行，但应结合病入实际情况选择。

③结肠后吻合时，应将结肠系膜裂口固定于距吻合口近侧2cm~3cm的胃壁上，缝合要牢靠。固定时最好在施行吻合之前，先将胃向左方翻转，以细丝线将结肠系膜裂口后缘先行固定于胃后壁上，然后自裂口下方将空肠近侧肠袢提出至手术野，进行吻合后再将系膜裂口前缘固定在吻合口上2cm~3cm之胃前壁。此种固定可防止吻合口扭转及系膜滑脱压迫肠管所致之梗阻。

④施行结肠前吻合时，近侧空肠袢不宜留得过长。当采用空肠近袢对胃大弯的吻合时，吻合口宜呈水平位，这样可防止输出口成锐角所致之梗阻。

03处理

Billroth-Ⅱ式胃切除术后一旦发生排空障碍，首先要通过各种有关临床资料弄清吻合口梗阻的确切原因。只要没有疼痛、腹膜炎的临床表现以及钡餐检查出的吻合口瘘，均可以先试行非手术疗法进行治疗。特别是当采用胃造影剂如水溶性高渗的Gastrografin或稀钡证明吻合口有少量造影剂通过者，更不应急于手术。

（1）非手术治疗：

①禁饮食及胃管吸引：有利于减轻胃内压及粘膜水肿，从而使因吻合口水肿引起的梗阻得以解除。

②支持疗法：这里包括以下4项：

保持水与电解质平衡：由于发生胃肠吻合口梗阻者，残胃或十二指肠内容将会大量丧失。因此应检测血清电解质浓度及酸碱情况并适当加以纠正，尤其应注意低钾血症的治疗。

注意营养的补充：吻合口梗阻直接导致营养物不能经胃肠道摄入，这就要求采取必要的措施。有人主张施行全肠外营养支持（TPN），因为它既可保持正氮平衡，又不会因刺激胃肠分泌而导致更多的上胃肠液丧失。也有人主张设法导人一细硅胶管越过梗阻处，然后通过该管作较长时期的胃肠道营养。主要供给要素饮食以保证营养供应，等待吻合口部的水肿消退，梗阻解除时止。

适当应用肾上腺皮质类固醇，对吻合口部水肿的缓解有良好效果，特别是疑有胃肠道变态反应性水肿时更为有效。常用药剂包括地塞米松等，可自静脉内给予。

疑有残胃无张力者，可通过钡剂透视，核素闪烁扫描等方法观察有无机械性梗阻及胃排空与蠕动情况等。若确证无机械性梗阻时，除采用以上治疗外尚可适当应用刺激胃肠蠕动的药物，待胃肠蠕动功能恢复后再行进食。

（2）手术疗法：凡经非手术疗法治疗后不见好转而且又证明有机械性梗阻者，应术时机则应根据具体病人情况来确定。一般来说，由于进行了一段非手术治疗，而且确证必须施行手术时往往已过去10天以上，有的可达2周-3周，此时只要全身状况良好，技术条件允许，局部（腹部）柔软，就可施行再手术。

手术方式应根据引起梗阻的原因而定，如果仅由于吻合口部被粘连压迫所致，可采用粘连分离即可，例如因粘连引起吻合口扭转者，分离粘连后将胃肠置于适合位置并稍作固定防止再扭转即可。

对于多数吻合口梗阻者，简单的术式常不能解决问题；基本的术式是要将原吻合口切除重作胃空肠吻合术。不论原来手术系结肠前或结肠后者，都可进行残胃及吻合口的游离，然后在接近原胃空肠吻合口处切断空肠袢，根据具体情况施行胃肠重建，即

①将远、近两侧空肠端作端对端吻合，然后再重作胃空肠吻合；

②先将远侧空肠端闭锁，然后与胃行端侧吻合，再将空肠近侧肠与远侧肠袢作端侧吻合。

手术中必须注意勿损伤周围的器官，尤其是横结肠。在结肠后吻合者发生吻合口梗阻时，需将胃肠吻合口自横结肠系膜上分离下来，此时应特别注意勿损伤结肠的血供，特别是结肠中动脉以及结肠边缘的血管弓与终未血管等。

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Zelin

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