胃十二指肠疾病二

一、瘢痕性幽门梗阻

（一）定义

幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。

（二）临表床现

1.主要是腹痛及反复发作的呕吐，呕吐多发生在下午或晚间。

2.呕吐物含隔日所进食物，呕吐量大。

3.呕吐物一般是胃内容物不含胆汁。

4.有腐败酸臭味。

5.查体：上腹部可见胃型，有时可见自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。

（三）诊断

1.有溃疡病史

2.临床表现和体征

3.X线检查

（四）治疗

1.纠正贫血、改善营养、维持水、电解质平衡。

2.空腹抽出胃液超过ml，或X线钡餐检查24小时后胃内有钡剂存留均应手术治疗，手术以胃大部切除为主。

二、手术方式及注意事项

手术方式：胃大部切除术、迷走神经切除术。

（一）胃切除术

1.治疗胃、十二指肠溃疡的原理

（1）切除胃窦部，减G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。

（2）切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少。

（3）切除溃疡本身及好发部位。

2.胃肠重建

（1）胃十二指肠吻合。

（2）胃空肠吻合。

3.毕Ⅰ式胃切除术

（1）即胃大部切除胃十二指肠吻合术。

（2）优点：接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。

4.毕Ⅱ式胃切除术

（1）切除远端胃后缝合十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。

（2）优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过高，术后溃疡复发率低，十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡矿置。

（3）缺点：改变正常解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕I式多。

（二）胃迷走神经切除术

（1）迷走神经干切断术

（2）选择性迷走神经切断术

（3）高选择性迷走神经切断术

三、术后并发症

（一）术后早期并发症

1.术后胃出血

（1）原因

①吻合口出血。

②遗漏病变术后出血。

③旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血。

（2）治疗

①一般采用非手术治疗。

②出血量持续增加，大于ml时，手术治疗。

2.胃排空障碍

（1）表现为上腹部持续性腹胀钝痛，呕吐带有食物和胆汁的胃液。

（2）多数病人经保守治疗好转。

3.十二指肠残端破裂。

4.胃肠吻合口瘘。

5.术后梗阻。

（二）远期并发症

1.碱性返流性胃炎。

2.倾倒综合征。

3.溃疡复发。

4.营养性并发症。

5.残胃癌

（1）胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后5年以上残胃发生的原位癌。

（2）多发生在术后20~25年，发病原因与术后低酸、胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。

四、胃癌的病因、临床表现、诊断及治疗原则

（一）胃癌的病因

1.地域环境及饮食生活因素。

2.幽门螺杆菌感染。

3.癌前病变。

4.遗传和基因。

（二）胃癌的病理

1.大体分型

（1）早期胃癌：病变局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。

（2）癌灶直径在10mm以下称小胃癌，癌灶直径5mm以下为微小胃癌。

2.按Borrmann分型法分为四型

（1）Ⅰ型，结节型，为边界清楚突入胃腔的块状癌灶。

（2）Ⅱ型，溃疡局限型，为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶。

（3）Ⅲ型，溃疡浸润型，为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶。

（4）Ⅳ型，弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层浸润性生长导致边界不清，累积全胃时呈皮革胃。

3.癌肿部位：胃癌好发于胃窦部，约占50%，其次贲门部，发生在胃体者较少。

4.扩散和转移

（1）直接浸润。

（2）淋巴转移。

（3）血行转移。

（4）腹膜种植转移。

（三）胃癌的临床表现

1.早期胃癌无明显症状。

2.少数病人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。

3.早期胃癌诊断率低。

（四）胃癌的诊断

1.X线钡餐检查

（1）无痛苦，病人易接受。

（2）诊断率提高。

（3）诊断胃癌的首选方法。

2.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法，使术前临床分期的准确率达到70%~90%。

3.超声检查：腹部B超主要用于观察胃的临近脏器（肝、胰）受浸润的程度和淋巴结转移情况。

4.纤维胃镜检查与细胞学检查、病理检查联合应用大大提高诊断阳性率。

（四）胃癌的治疗

1.早期发现率低，一经诊断，立即给予治疗。

2.手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。

3.必要时应积极采用综合治疗。

4.主要行根治性手术，只要病人条件许可有无明显远处转移，均应手术探查，争取根治切除。

5.不能做根治手术者，我们要根据具体情况，给予姑息性切除。