精彩回顾胰案线场MDT会议

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根据年美国癌症学会公布的最新数据显示，胰腺癌的发病率位于第9位，是美国癌症相关死亡的第三大原因，而中国癌症数据报告显示胰腺癌的发病率上升至恶性肿瘤发病率的第10位，癌症相关死亡率位于第6位。胰腺癌总体5年生存率为9%，根治性手术是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法，然而初诊患者R0切除率不足20%，即使根治性切除，患者术后的5年生存率也仅为15%~25%。近年来，术前新辅助治疗引起了人们的重视，新辅助治疗的价值已有较多的回顾性研究支持，本期内容将针对胰腺癌新辅助治疗展开详细阐述和病例分享。

▼胰腺癌MDT诊疗的必要性与规范化▼

华中医院，胰腺癌MDT诊疗分享

讲者：华中医院吴河水教授

吴河水教授

MDT在肿瘤治疗中的发展

多学科协作诊疗模式（MDT）是一组具有不同医学背景的人士就某位患者的治疗问题在某个特定时间会面(无论是亲身参加或通过视频远程会议系统)，并且每人都能独立地对患者的诊断和治疗讨论。MDT的优势体现在为患者提供及时的准确诊断、多样性和创新性的治疗选择，为医生拓宽医学视野，丰富自身经验。

胰腺癌需要重视MDT

胰腺癌临床治疗困难大，恶性程度高，具有早期诊断困难、手术切除率、预后差等临床特点，传统的综合治疗体系在诊治过程中随意性较强，容易延误治疗时机，难以为病人提供全方位的诊疗策略，降低治疗效果，而MDT避免了强调单一学科特色，以病人及疾病为中心，通过多学科讨论及协作为每例病人制定最合理的治疗方案，避免治疗不足或过度，使临床受益最大化。

年版胰腺癌NCCN指南中提出：诊断管理和可切除与否的决定应包含由高容量中心参考与评估疾病程度相匹配的高质量影像学研究所进行的MDT讨论。MDT会议可预测手术切除的正确率为91.4%，缩短自确诊至手术的决定时间（35.5天vs27.3天）。

相对于传统开放手术，腹腔镜手术或机器人手术拥有腹部切口小，平均住院时间短等优势，但其手术安全性和根治性仍有争议，对于胰腺癌是否行微创手术应经过MDT讨论，评估风险与获益，谨慎选择。

同时，美国JohnsHopkins等医院研究发现，对于胰腺癌患者，MDT诊疗的综合评估更为准确，多学科诊疗使得18.7%患者对于胰腺癌的病理分期进行修改，约1/4患者修改了初始治疗方案，使可切除胰腺癌患者的5年生存率从10%~18%提高至27%。

胰腺癌MDT在中国的建立与发展

自20世纪70年代到年，医院成立胰腺疾病协作组，并建立每周联合会诊胰腺疑难病例制度，直至《医院胰腺疾病多学科诊治》发行出版，我国胰腺疾病MDT诊疗整体水平不断在提升，但胰腺癌MDT在中国真实世界中的实践还存在一些问题，与发达国家主要的差距是规范化治疗及多学科综合治疗的深度和广度，包括MDT门诊患者的总体依从率仅为63.4%，远低于西方国家的80%~85%的依从率等。

胰腺癌MDT的规范

胰腺癌综合诊治中国专家共识指出，胰腺癌MDT团队应该由肿瘤外科、放射科、影像科和病理科等学科专家共同组成，根据肿瘤的分子生物学特征、病理类型和临床分期等结合患者体能状况等进行全面评估，制定科学、合理的诊疗计划，以期达到治愈或控制肿瘤发展、改善患者生活质量延长生存的目的。胰腺癌MDT讨论后，追踪并评估MDT完成情况，包括及时性、连续性、完整性和序贯性，及时反馈问题。

总结

由于胰腺癌生物学行为特殊,单一手术切除已无法满足治疗的全部需要,MDT通过整合各科优势资源,个体化地制定治疗方案,是提高胰腺癌整体治疗效果的有效手段

胰腺癌MDT要学会利用网络技术和软件工具，帮助实医院的MDT讨论，减少MDT成员的来回奔波，实现MDT的及时性，同时通过不断的交流与学习，丰富自身经验，提高自身诊疗水平。

“规范化”管理对MDT在胰腺癌诊治中真正发挥作用意义重大，人员的分配和患者的分类管理合理化，能够在有限的时间内发挥MDT的最大效能，达到患者最大受益的目的。

新疆医院病例分享

病例一

何铁英教授和苏力担卡扎·仇曼医师

案例：胰腺中分化导管癌伴十二指肠及胆总管转移

讲者：新疆医院陈启龙教授团队，何铁英教授和苏力担卡扎·仇曼医师

病例详情

基本情况

患者，女，63岁，

-10-09因间断性上腹部疼痛1年，加重1周就诊。

高血压病史16年，药物控制；

2型糖尿病病史10余年，胰岛素控制；

血脂异常，降脂药物控制。

辅助检查

实验室检查：糖类抗原CA.00U/mL；总胆红素10.10mol/L；结合胆红素0.30μmol/L。

腹部CT（-10-10）示：胰头部肿瘤，2.14cm×2.19cm。

腹部CT胰腺穿刺活检（-10-14）示：胰头腺癌。因肿瘤处于交界可切除，难以达到R0切除，有加速肿瘤进展风险，故选择进行新辅助化疗。

诊疗经过

第一期新辅助化疗：-10-19日至26日，吉西他滨1.4g+紫杉醇（白蛋白结合型）（Taxol）mg2周期。

新辅助化疗1个月后，腹部CT示肿瘤体积缩小至2.05cmx1.84cm，腹部B超提示肿瘤大小4.1cmx3.1cmx3.0cm，实验室检查：糖类抗原CA.05U/mL；总胆红素10.21μmol/L，结合胆红素(CB)0.30μmol/L。

新辅助治疗一月后肿瘤大小第二期新辅助化疗：-11-23至30日，吉西他滨1.4g+紫杉醇（白蛋白结合型）（Taxol）mg2周期。新辅助化疗2个月后，腹部CT示肿瘤体积缩小至1.62cmx1.15cm，腹部B超提示肿瘤大小3.0cm×2.8cm×2.7cm，实验室检查：糖类抗原(CA)CA.62U/mL；总胆红素(TB)51.09μmol/L，结合胆红素(CB)7.34μmol/L。新辅助化疗2月后，肿瘤大小第三期新辅助化疗：-12-21，奥沙利铂mg+伊利替康mg+亚叶酸钙mg+氟尿嘧啶3.5g。新辅助化疗3个月后，腹部CT示肿瘤体积2.00cmx1.65cm，腹部B超提示肿瘤大小3.0cm×2.3cm×2.5cm，实验室检查：糖类抗原CA.89U/mL；总胆红素(TB)41.93μmol/L，结合胆红素(CB)5.02μmol/L。新辅助化疗三月后，肿瘤大小第四、五期新辅助化疗：-1-05日至18日，奥沙利铂mg+伊利替康mg+亚叶酸钙mg+氟尿嘧啶3.5g。第六期新辅助化疗，-02-02，吉西他滨1.4g+紫杉醇（白蛋白结合型）（Taxol）mg，但后续因患者出现严重骨髓抑制，评估不能耐受化疗，未进行下一次新辅助化疗。新辅助化疗5个月后，腹部CT示肿瘤体积1.41cmx1.97cm，腹部B超提示胰腺大小2.8cm×2.0cm×2.0cm，实验室检查：糖类抗原CA.11U/mL；总胆红素(TB)22.67μmol/L，结合胆红素(CB)0.30μmol/L。肿瘤标志物及大小变化趋势图经新辅助化疗，胰头肿瘤明显缩小，进展得到控制(NACT)，于-03-18给予手术治疗。术中情况术后患者情况平稳。术后病理提示（胰十二指肠切除标本）胰腺中分化导管癌（大小2.2cmx2.1cm），侵犯十二指肠壁全层及胆总管，侵犯神经。后续准备辅助化疗。

总结观点

01

相对于超声内镜检查，超声内镜穿刺活检是使得胰腺肿瘤及胰周肿大淋巴结的组织学诊断成为可能，尽管取样比较困难，阳性率仅有70%，但建议所有患者均行超声内镜引导下细针穿刺；

02

胰腺癌转化治疗单药化疗方案疗效欠佳，AG联合治疗或FORFIRIINOX三药联合方案的疗效更佳，两者轮替为2周期一次，其安全性可控，严重不良事件发生率低；

03

针对CA＞0u/ml的胰腺癌患者，即使影像学提示可手术，仍需要新辅助化疗，这类患者手术后即使CA短暂下降，但会快速反弹，且生存期较短，另外本案例中可以看到多学科诊疗的优势，当患者无法耐受新辅助化疗的时候，掐准时机，手术或介入治疗，可以有效帮助患者进一步延长生存。

▼局部进展期胰腺癌的新辅助治疗▼

医院，局部进展期胰腺癌的新辅助治疗介绍及病例分享

由于胰腺癌高度侵袭、转移以及术后高复发率，系统治疗胰腺癌的观点已成为共识，手术后给予辅助治疗相对于单纯的手术切除能够明显延长患者的无病生存期与总体生存期。年新英格兰杂志发表的文献证实手术后给予以mFOLFIRINOX方案的辅助治疗能够使胰腺癌患者的3年总生存率达到63.4%，而年NatRevClinOncol刊登的一篇报告提示胰腺癌的综合治疗中术后辅助治疗疗效显著，患者5年生存率接近30%。

医院学者回顾了74例局部进展期胰腺癌病例，经过新辅助治疗后39%的原本不可手术切除的局部进展期胰腺癌患者能够进行手术切除；JohnsHopkins大学医学院学者回顾了例局部进展期胰腺癌病例，经新辅助治疗后20%能手术切除，Folfirinox联合立体定向放疗可以增加切除概率；医院发现使用FOLFIRINOX+氯沙坦联合放疗能够使34/49例原本为不可切除的局部进展期胰腺癌患者转化为可切除，其中30/49例（61%）为R0切除。因此，随着新辅助治疗的兴起，其被证明可以有效使患者降期，增加R0切除的机会，这无疑给临界可切除的患者提供了更好的选择。

病例二

纪连栋医师

案例：胰腺中低分化导管腺癌伴脾脏转移

讲者：医院黄耿文团队，纪连栋医师

病例详情

基本情况

患者，女性，54岁，-9-28入院。

主诉：反复上腹痛一月余。

既往：因“胆结石”行胆囊切除胆总管切开取石T管引流术。

辅助检查

实验室检查：三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂无明显异常。CEA1.2ng/ml，CA58.6U/ml，CA.4U/ml。

胰腺CT（-9-28）：胰腺颈部低密度病灶，胰腺癌可能性大，病灶侵犯肝动脉、脾动脉及脾静脉与肠系膜上静脉汇合部。

胰腺CT胰腺癌MDT会诊：持续上腹痛，CA升高，CT见胰颈乏血供病灶，胰腺癌可能性大，肿瘤侵犯肝动脉及脾静脉，局部进展期。建议EUS+FNA确诊后行新辅助化疗。-9-30行EUS穿刺病理考虑胰腺导管腺癌，给予新辅助化疗。

诊疗经过

新辅助化疗：mFOLFIRINOX（D1，15）奥沙利铂85mg/m2+伊立替康mg/m2+亚叶酸钙0.4g/m2+5-FU2.4g/m2。

化疗后患者腹痛症状明显缓解，精神状态良好。KPS评分，化疗前80分，化疗后90分。疼痛评分，化疗前5分，化疗后0-1分。

体重及肿瘤标志物变化复查CT对比：胰腺癌肿块较前缩小，肝动脉受累较前减轻，脾静脉受累基本同前。复查CT对比胰腺癌MDT会诊：两个周期化疗（4次）后，患者临床症状改善，体重有所增加，影像学可见肿瘤缩小，与肝动脉关系较前清晰，化疗有效。拟限期手术：根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）。-1-11日全麻下行RAMPS+肠系膜上静脉门静脉部分楔形切除吻合术，手术时间6小时。手术治疗术后标本及病理诊断术后病理诊断：胰腺中低分化导管腺癌，切缘未见癌，送检淋巴结（5/10）。术后恢复良好，无胰瘘，术后7天拔除腹腔引流管。术后第14天（年1月25日）按原方案mFOLFIRINOX给予第五次化疗。体重及肿瘤标志物变化-2-25复查CT：胰腺断面未见复发表现，门静脉节段狭窄，血流通畅，无门静脉血栓形成。胰腺CT-4-28复查CT：胰腺断面未见复发表现，门静脉节段狭窄，血流通畅，无门静脉血栓形成。胰腺CT-1-8复查CT：未见复发转移，门静脉血流通畅。胰腺CT

病例三

纪连栋医师

案例：胰腺导管腺癌伴肝动脉及门静脉转移

讲者：医院黄耿文团队，纪连栋医师

病例详情

基本情况

患者，男性，57岁，-7-18入院。

主诉：反复上腹痛半月余。

辅助检查

实验室检验结果：CEA3.2ng/ml，CA858.6U/ml，CA.4U/ml。

胰腺CT：胰腺癌可能性大，肿瘤侵犯肝动脉及门静脉，局部进展期。

胰腺CT-7-19，超声内镜穿刺，病理诊断为胰腺导管腺癌。

诊疗经过

-25日起给予mFOLFIRINOX（D1；15）新辅助化疗：奥沙利铂85mg/m2+伊立替康mg/m2+亚叶酸钙0.4g/m2+5-FU2.4g/m2。

复查CT对比：胰腺癌肿块大小同前，与肝动脉、门静脉关系基本同前。

化疗后肿瘤标志物复查胰腺CT对比胰腺癌MDT会诊：患者CA明显升高、CT可见胰腺癌肿块大小无明显改变，与肝动脉、门静脉关系基本同前，考虑化疗效果不佳，予以调整化疗方案。-8-27起给予吉西他滨+白蛋白紫杉醇（D1，8，15），吉西他滨0mg/m2+白蛋白紫杉醇mg/m2。化疗肿瘤标志物变化复查胰腺CT对比：胰腺癌明显缩小，与肝动脉关系较前清晰，但仍包绕，与门静脉关系较前清晰。胰腺CT复查对比胰腺癌MDT会诊：患者CA再次升高、CT可见胰腺癌肿块缩小，肝动脉较前清晰，建议手术探查。-11-27，全麻下行全胰腺切除+脾切除术，手术时间7小时。手术治疗术后病理诊断：胰腺中分化导管癌，切缘未见癌，送检淋巴结（2/24），送检腹腔干周围切缘组织未见癌。术后标本及病理诊断术后恢复良好，术后5天拔出腹腔引流管，予以胰岛素控制血糖，补充胰酶制剂，术后12天出院。术后30天（-12-27）复查C12正常，复查CT未见复发转移表现。

总结观点

01

对于局部进展期胰腺癌，新辅助化疗可能通过转化，达到R0切除，延长生存期，使患者受益，而胰腺癌多学科MDT会诊可以有效改善患者预后；

02

病例2患者肝动脉和脾动脉明显被侵犯，若侵犯＞1cm，建议行腹腔干联合切除，国内外文献均表明联合腹腔干切除行胰体癌根治是安全可行的，能增加R0切除率，减少术后复发概率。

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