重症急性胰腺炎患者的营养支持怎么做国内外

前言

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是一种高分解、高代谢状态的疾病，发病期间机体蛋白质消耗过多及摄入不足，易造成严重的负氮平衡，导致营养不良，若不及时进行营养干预，会加重患者全身及局部并发症，最终导致多器官功能衰竭综合征，死亡率较高[1]。

●营养支持方式：肠外还是肠内？

传统观念认为，SAP患者应选择肠外营养（Parenteralnutrition，PN），使胰腺充分休息，直至临床症状消失及实验室检查结果正常才可恢复饮食。但长期PN会使肠道进入营养缺乏的状态，导致严重的副作用，例如：肠粘膜萎缩，菌群移位导致继发感染；加重全身炎症性反应；潜在的多器官衰竭；免疫功能损伤等[2]。肠内营养（enteralnutrition，EN）可避免这种情况的发生。早期采用肠内营养有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群移位，从而降低发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险[3]。

由此可见，SAP患者应首选EN，当EN无法耐受或无法满足能量需求时，再选择PN。

●何时启动肠内营养？

关于SAP患者启动EN的时机，目前众多指南未形成统一的意见，但都建议应该在血流动力学稳定后，视胃肠道功能恢复情况及病情的严重程度，只要能够耐受，尽早实行肠内营养。

SAP起病24h内，患者多处于全身炎症反应综合征（SIRS）甚至休克状态，循环尚不稳定，胃肠道血管床关闭，而大量液体复苏造成的胃肠壁水肿，及阿片类镇痛药应用等致胃肠道动力障碍的医源性因素，也往往发生在这一时期，此时给予EN可能会加重患者的炎性反应和休克，而48h后再给予EN，则细菌易位可能已经发生，由时间窗带来的获益将大大减少[4]。

●肠内营养途径：选择何种管饲方式？

EN的主要途径包括口服和管饲，SAP患者主要选择管饲，包括鼻胃管（NG）、鼻空肠管（NJ）、胃造瘘和空肠造瘘，结合SAP患者的病理生理机制，EN路径首选NJ。

生理研究表明，经肠道给予脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌的刺激作用，取决于上述营养物质加入消化道的位置，经胃、十二指肠投给的混合食物可刺激胰腺，引起大量胰酶分泌，而经空肠投给则无此作用[5]。因此，通过NJ喂养可增加EN的耐受性。

一般空肠营养管放置到屈氏韧带以下30cm处，被认为是最小甚至可忽略的刺激，不会加重病情[6]。合并有胃输出端梗阻的患者，将管路放置于梗阻段远端，更符合生理要求。

也有一些研究表明，使用NG和NJ实施EN，死亡率、感染并发症和住院时间等临床结局无显著差异[7]，部分指南提及NG与NJ效果相似，考虑NG置入方便、价格低廉，推荐NG，但经NG喂养有误吸的风险，需注意监测有无胃潴留，使用尚须谨慎[3]。

●肠内营养制剂怎么选？

对于EN制剂的选择，目前尚存在一定的争议，但可以肯定的是，短肽型肠内营养制剂的胃肠道耐受性更好，有助于早期启用EN。所以对于SAP患者，应根据病情和胃肠道功能，循序渐进选择EN制剂，即先使用短肽型，逐渐向整蛋白型过渡[3,8,9]。

●是否需要使用益生菌？

益生菌可调节肠道免疫，纠正肠道内菌群失调，重建肠道微生态平衡，可能对于改善SAP患者的肠黏膜屏障有一定作用，但尚需进一步临床评价[3]，目前对SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚未达成共识。

●是否需要使用免疫增强剂？

在营养支持的过程中，添加增强免疫力的药物（精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸），以调节宿主炎症和免疫反应，最近引起了医学界极大的兴趣，但已发表的试验结果差异较大，目前，没有足够证据支持急性胰腺炎患者在使用免疫增强剂中获益[8]。

表1国内外指南推荐一览

注：

①腹内压（IAP）15mmHg，早期EN通过NJ或NG开始，作为首选方法。持续监测EN期间IAP及患者临床情况。

②IAP15mmHg的患者，通过NJ，速率从20mL/h开始，并根据耐受性增加速率。当IAP值在EN下进一步增加时，应暂时降低或中止EN。

③IAP20mmHg或有腹腔间隔室综合征（ACS）或有肠功能衰竭的患者，应停止EN并开始PN。

小结

营养支持是SAP综合治疗过程中必不可少的环节。患者入院后应立即评估病情严重程度，当机体血流动力学稳定且具备胃肠道功能后，积极予以营养干预，争取在入院后24-48h内通过放置鼻空肠营养管，开始EN支持。EN制剂应该首选短肽配方，逐步过渡至整蛋白型制剂。治疗过程中，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平，以评价机体代谢状况，当患者出现症状体征加重时可降低EN速度或停止EN[8]。

参考文献：

[1]李健雄,颜建建,高志强,等.重症急性胰腺炎的营养治疗[J].宁夏医科大学学报,,42(01):-.

[2]LeeJK.Recentadvancesinmanagementofacutepancreatitis[J].TaehanSohwagiHakhoeChi,,66(3):-.

[3]杜奕奇,陈其奎,李宏宇,等.中国急性胰腺炎诊治指南(年,沈阳)[J].临床肝胆病杂志,,35(12):-.

[4]PetrovMS,WindsorJA.Nutritionalmanagementofacutepancreatitis:theconceptof“gutrousing”[J].CurrOpinClinNutrMetabCare,,16(5):-.

[5]中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册(版)[M].北京:人民卫生出版社,.

[6]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(版)[J].中华消化外科杂志,,14(1):1-5.

[7]ZhuYF,YinHY,ZhangR,etal.Nasogastricnutritionversusnasojejunalnutritioninpatientswithsevereacutepancreatitis:aMeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].GastroenterolResPract,:.

[8]中华医学会急诊医学分会,京津冀急诊急救联盟,北京医学会急诊分会,等.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,,2(30):-.

[9]杜奕奇,李维勤,毛恩强.中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见[J].临床肝胆病杂志,,31(11):-.

[10]ItalianAssociationfortheStudyofthePancreas(AISP),PezzilliR,ZerbiA,etal.Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis[J].DigLiverDis,,47(7):-.

[11]WorkingGroupIAP/APAacutepancreatitisguidelines.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology,,13():e1-e15.

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本文首发：头号药师空间

本文作者：陈圆

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作者简医院肠内肠外营养专业临床药师

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