我的观点胰十二指肠切除术中几个关键技

2019-7-8 来源:本站原创 浏览次数:

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原文刊登于:中国实用外科杂志,,37(01):21-25

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导语

胰十二指肠切除术的手术死亡率及并发症发生率已显著降低,但该手术的复杂性、高风险性仍困扰着外科医生。鉴于此,本期邀请国内多位专家围绕胰十二指肠切除术中的几个关键问题进行讨论,即联合血管切除(动、静脉及变异血管)、No.16淋巴结清扫指征及意义、胰肠吻合方式选择及评价。希望在展示国内外最新研究成果和各单位经验的同时,为外科医生提供借鉴。

1联合血管切除(动、静脉及变异血管)

秦仁义

华中科技大学同医院胆胰外科

根治性胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗胰头癌的惟一有效手段,而在其发展的历程中钩突部离断及处理一直是最核心也是最困难的部分。若肿瘤侵犯门静脉(PV)-肠系膜上静脉(SMV),分离钩突时极易造成PV-SMV破裂出血。因此,术中最重要的环节是对PV-SMV及肠系膜上动脉(SMA)的处理。鉴于此,笔者团队对胰头癌进行分型以指导手术,即采用CT扫描和血管重建技术,对PV-SMV、SMA受侵犯的程度进行评估,建立下述规范胰头癌手术的分型方式。Ⅰ型:胰头部肿瘤不伴有任何血管的压迫和侵犯,根据美国国家综合癌症网络(NCCN)标准被认为是局限型能够根治性切除的胰头癌。Ⅱ型:肿瘤位于胰头颈部,只有PV-SMV的侵犯或压迫,不伴SMA的侵犯。Ⅲ型:肿瘤位于钩突部,只伴SMA的侵犯或压迫,PV-SMV不受影响。Ⅳ型:肿瘤位于胰头颈与颈体部之间,同时伴有PV-SMV和SMA的侵犯或压迫。

对于Ⅱ型胰头癌,目前的手术方式有动脉先行入路、悬吊技术等,但不能彻底解决手术切除的安全性和无瘤切除等问题。按照传统入路,Ⅱ型胰头癌在根治切除过程中极易因剥离受肿瘤压迫的静脉时导致静脉撕裂而出现不可控制的术中出血。笔者中心首先提出针对Ⅱ型胰头癌的入路——全动脉先行离断法(totalarteriesdevascularizationfirst,TADF),是指在处理静脉血供前,优先处理并阻断供血胰头部动脉的手术入路,操作要点是先行离断胰头部的所有动脉血供,预置阻断带控制所有静脉,在胰头部无血供的情况下可安全地切除或置换易破损出血的PV-SMV,即使静脉撕裂也能收紧阻断带而完全控制出血。

Ⅲ型胰头癌同样须遵循先行处理安全性高的血管的原则。笔者建议,按照改良静脉入路法处理该型肿瘤。对于动脉、静脉系统同时受到不同程度侵犯的Ⅳ型胰头癌,切除难度、术后恢复风险都很高。比起菲薄的静脉壁,优先处理较厚的动脉鞘带来的出血风险会相对较低,笔者建议采用TADF的方法切除该型肿瘤,具有更高的安全性。该方法在胰头部处于无供血的状态下剥离、切除和置换极易破损出血的受压或受侵犯的PV-SMV,易于辨认静脉是受压迫还是受侵犯,以及静脉受侵犯的范围。而且,整个手术过程中均不会因为预防或控制出血而用手挤压肿瘤。可见,该方法既能控制出血又不挤压肿瘤,保障了术中的安全性,也缩短了血管的切除长度并降低了血管的误切率,同时提高了胰头癌的总体切除率。此外,由于该方法是从SMA前面和右后面整块切除肿瘤,必然可提高肿瘤的R0切除率。此方法打破了传统手术先行处理安全性很低的受压迫或受侵犯的静脉系统的观点,同时由于其分类的可重复性,也具备了在各中心推广的临床应用基础。

王槐志

医院全军肝胆外科研究所

对于壶腹周围癌侵犯PV-SMV可行联合静脉切除重建的PD治疗;而当其侵犯SMA或腹腔动脉干时,国内外指南均不推荐行联合动脉切除重建的PD。笔者在此只讨论联合静脉部分切除重建的PD。(1)血管侵犯的诊断:壶腹周围癌术前常规行CT血管成像检查,可根据静脉周围脂肪间隙是否消失、静脉壁是否被侵蚀等影像学特征判断静脉是否受侵犯;对于肿瘤靠近静脉而无法确切判断其是否侵犯静脉的病例可留待术中进一步判断。(2)手术方法:壶腹周围癌侵犯静脉的切除原则是整块(enbloc)切除,即将肿瘤与被侵犯的血管一起完整切除。先切除肿瘤再行被侵犯静脉的部分切除重建违背了enbloc切除原则,不宜提倡。对于疑为静脉侵犯的病例,均先按肿瘤侵犯静脉来处理,术中再作最后的判断。①游离肿瘤。先结扎切断胃十二指肠动脉,注意用中等力度结扎,避免形成假性动脉瘤以致术后延迟性大出血。横断胆总管。将PV主干解剖出来供切除部分静脉时阻断用。行Kocher切口游离胰头,将SMV主干解剖出来供切除部分静脉时阻断用。横断空肠上段,切断Treitz韧带,将空肠上段送至SMV右侧。至此游离肿瘤的工作结束。②再次判断静脉是否受侵。在SMV左侧切断胰颈部,将其向右侧牵开。如果静脉与肿瘤可轻易分开,则按常规行PD。如果静脉与肿瘤无法分开即可判断为静脉受侵,须行联合静脉部分切除重建的胰十二指肠切除术(图1a)。③肿瘤与静脉enbloc切除。用血管钳距离肿瘤2cm阻断PV主干、SMV主干、脾静脉;用丝线紧贴肿瘤结扎PV、SMV、脾静脉;在血管钳与结扎线之间切断PV主干、SMV主干、脾静脉(图1b);切断钩突,将肿瘤连同受侵犯的静脉整块取出。如果肿瘤单独侵犯PV或SMV,则不需要阻断、切除脾静脉。④静脉血管重建。将PV主干、SMV主干用5-0prolene缝线行对端吻合(图1c)。将脾静脉与PV主干用5-0prolene缝线行端侧吻合。要求所有吻合口处于无张力状态。如果无法做到吻合口无张力,则须游离肝脏和肠系膜根部以减少吻合口张力。如果这样仍然无法保证吻合口无张力,则须行人工血管架桥吻合,将脾静脉吻合至人工血管上(图1d)。如果肿瘤单独侵犯PV或SMV,则无需重建脾静脉。如果脾静脉质量很差或吻合难度太大,也可直接结扎。虽然静脉壁楔形切除修补术操作相对简单,但其不符合enbloc切除的原则,切除范围不够,笔者单位已不再采用。

2No.16淋巴结清扫指征及意义

别平

医院

大范围的淋巴结清扫是降低PD后肿瘤复发率的有效方法,但过度的清扫又可导致手术并发症发生率增高。所以,如何确定安全、有效的淋巴结清扫范围是胰腺外科经久不衰的热点话题。No.13、17、16、12淋巴结在胰头癌病人中最易受侵,No.13淋巴结可视为前哨淋巴结,No.13、14、16淋巴结的转移模式日益受到临床的重视。须特别注意,No.16淋巴结虽然是第3站淋巴结,但易发生转移,在可切除病人中也常检出No.16淋巴结阳性。在缺乏术前、术中诊断证据的前提下,笔者推荐扩大淋巴结清扫,重点在于清扫No.16、9淋巴结及其周围结缔组织。笔者经验为,对于经过充分训练的胰腺外科医生,扩大淋巴结清扫在一定程度上延长了手术时间,但并不增加术后并发症发生率和手术死亡率,尽管5年存活率没有差别,但可延长病人的生存时间,使病人受益。临床中很难达到R0切除,而R1切除亦明确可延长病人生存时间,所以R1切除及基于R1切除的综合治疗方法正越来越受到重视。部分研究认为,No.16淋巴结转移等同于远处转移而放弃行根治术,但笔者认为此类病人可获得与R1切除相似的疗效,应积极手术。随着淋巴示踪等新研究手段和新辅助化疗等综合治疗方法的进步,将会有更多的循证医学证据涌现,PD的淋巴结清扫技术将获得长足的进步。

傅德良

医院

(1)No.16淋巴结清扫指征:结合文献报道和笔者研究发现,可切除胰头癌淋巴结转移发生率高达50%~70%,其中No.13、14、17、12和16淋巴结转移发生率较高,尤其是胰头钩突癌No.16淋巴结转移,可高于20%,主要分布于腹主动脉、下腔静脉和左肾静脉上下围成的三角形区域内(No.16a2、16b1)。因此,对于可切除胰头癌,为达到R0切除,笔者主张行No.16淋巴结清扫;根据笔者以往研究发现,No.16淋巴结肿大多局限在可清扫范围内,主要集中在No.16a2、16b1淋巴结。术前的检查评估应排除病人其他远处部位转移可能,综合考虑影响病人预后的相关因素,如基础疾病、年龄、血管受累情况及术前血清CA19-9水平等;如术中发现No.16淋巴结确有转移,在不影响手术安全的同时,主张行手术清扫,力争达到理想的治疗效果。如发现No.16淋巴结广泛转移,难以清扫彻底,应放弃手术治疗,先行新辅助治疗。(2)No.16淋巴结清扫方法:①enbloc切除。腹腔探查肿瘤可切除且无明显转移后,首先骨骼化肝动脉,游离肝总动脉、经胰腺上缘达腹腔干动脉右侧根部(No.12a、8淋巴结),确认肝动脉无肿瘤侵犯,胆囊管汇入水平切断胆总管;自肝门方向起骨骼化肝十二指肠韧带(No.12b、12p淋巴结),切断胃右血管、胃十二指肠动脉,清扫腹腔干右侧、胃左动脉根部淋巴脂肪组织达腹主动脉表面(No.9、7淋巴结),尽量保留胃左静脉回流。向下牵拉肝动脉、PV,沿腹主动脉纵向清扫,上至肝下膈肌,外侧达下腔静脉,由上至下清扫腹主动脉和下腔静脉间淋巴、脂肪、神经组织,包括右侧腹腔干旁神经节,下达左肾静脉的上缘(No.16a1、16a2淋巴结),注意保留右侧肾上腺动脉、静脉,淋巴管均应结扎。行十二指肠外侧Kocher切口,充分游离横结肠肝曲和升结肠至其系膜血管根部和腹主动脉的上方,下至腹主动脉分叉水平;保留右侧生殖静脉,自下腔静脉的右侧缘起,由外向内,清扫下腔静脉、腹主动脉间、左肾静脉上下的淋巴及神经脂肪组织,达腹主动脉左侧(No.16b1、16b2淋巴结),深度达脊柱椎前韧带;可以悬吊左肾静脉,便于清扫其后方淋巴组织,同时要暴露右肾动脉,避免误伤。清扫腹主动脉前组织时,注意勿损伤肠系膜下动脉。这样即完成了No.16淋巴结整块清扫。②分段清扫。在胰头肿瘤较大、周围淋巴结肿大时上述操作比较困难,可以先完成胰十二指肠切除,标本移去后再进行No.16淋巴结清扫,相对暴露容易、操作方便,清扫范围同上,清扫方式为锐性切除。

3胰肠吻合方式选择及评价

彭承宏

上海交通大医院普外科

胰肠吻合方法很多,各种方法都有其各自的优缺点。高质量的胰肠吻合的评价标准是不发生胰瘘和出血。出血主要是吻合口胰腺端出血,表现为消化道出血,多见于套入式吻合,而端侧吻合少见,胰管空肠吻合一般不会发生。因此,笔者目前行胰肠吻合时均采用胰管空肠吻合,其原因是此方法不会出现无法预测的致命性胰肠吻合口出血,至于其非吻合口胰瘘发生率稍高则在可接受的范围内。

选择胰管空肠吻合,首先要找到胰管。扩张的胰管很容易从胰腺断面上看到,然而直径2mm的胰管有时很难找到。寻找的方法是从胰腺断面中央开始,逐步向周边环行扩大寻找范围。笔者在开放手术时通常使用电刀,方法是手按电切,电刀前端垂直于胰腺断面来回滑动,削平断面,显露环状胰管断端。另外,手术放大镜有助于寻找胰管。超声刀断胰腺可明显减少出血,但增加寻找胰管的困难。寻找的重点是在胰腺断面上找出与超声刀断胰腺时操作方向平行的一小段纤维组织,此即为胰管的断端,剪开或扯开后可见胰液流出。必要时可再仔细切除一薄片胰腺断面,以利于找到胰管。

对于直径≤2mm的胰管,采用6-0prolene线间断缝合5、6针;对于直径≥4mm的胰管,采用连续缝合;对于直径2~4mm的胰管,根据情况决定。外圈缝合可用3-0prolene或PDS-Ⅱ连续缝合,也可用3-0vicryl线间断缝合。胰管位置偏离断面中心时(偏后多见),整个外圈缝合须设计成以胰管为中心,这样才能保证吻合质量。

外圈连续缝合虽然方便,但在后壁预置缝线时的针眼出血却无法预测,出血量大时影响视野,笔者采用6-0prolene线“8”字缝合出血点,既不影响以后的外圈缝线拉紧,又能止血。

为了保证吻合口通畅,须采用胰管支撑管,除非是胰管直径5mm且缝合满意的吻合口可不放置支撑。支撑管不能太短,以免全部掉入胰管内,造成术后胰腺炎反复发作;支撑管也不能太粗,以免造成缝合困难。肠管的打孔不能过大,同时须切除多余的小肠黏膜,增加吻合口的通畅性,避免可能发生的过多小肠黏膜堵塞。

对严重脂肪胰的病人行胰肠吻合可能是外科医生面临的巨大挑战。含大量脂肪的胰腺组织抗张力差,易切割,线结易松脱。选择胰管空肠吻合是最好的解决办法。特别仔细地缝好内圈的胰管空肠吻合,外圈连续缝合靠拢肠壁胰腺断面,可明显提高吻合质量,减少胰瘘发生。

简志祥

医院,广东省医学科学院

如何根据实际情况选择适合的胰肠吻合方式是PD手术成功的关键环节。笔者认为,胰管空肠黏膜吻合维持了胰管和空肠黏膜的通畅和连续,能较好地保持吻合口通畅与胰腺外分泌的功能,是符合生理要求且非常安全的方式。胰腺断面与空肠浆膜相互覆盖,在一定程度上可以防止胰腺残端出血、感染。因此,对于胰管直径较大(≥3mm)者采用胰管空肠黏膜吻合效果较好;而当胰管直径较小时,应采取何种术式?传统观点认为,当胰管直径3mm时,胰管空肠黏膜吻合不够确切,反而增加术后胰瘘发生率。笔者认为,当胰管直径较小时,大部分情况下也可以安全有效地实施胰管空肠黏膜吻合:在手术头灯和放大镜的帮助下,吻合范围解剖结构清晰,即使胰管直径较小,仍然可以保证胰管空肠黏膜吻合质量。但在胰管寻找困难或怀疑副胰管时,勉强实施胰管空肠吻合则将增加胰瘘等并发症发生率,可考虑采用改良Child胰肠吻合或捆绑式胰肠吻合。总之,作为目前胰肠吻合的主流方式,胰管空肠黏膜吻合的优点突出,值得推广。吻合方式的选择应综合考虑、灵活把握,根据病人的胰腺质地、胰管直径大小并结合自身的手术技能、经验等因素综合分析。

实施胰管空肠黏膜吻合前,空肠切口孔径应与胰管大小相当。在整个吻合过程,避免对切口的过度牵拉而导致切口孔径增大。胰管空肠黏膜吻合规范操作,力求化繁为简。为了避免缝针过密导致吻合口缺血坏死,笔者推荐胰腺断端实质与空肠浆肌层吻合前后侧采用3-0vicryl线分别间断缝合5针;胰管全周间断缝合5针。该缝合方法安全有效,简单快捷,仅需15min即可完成,适用于大多数胰肠吻合。缝合过程中高质量的缝合与打结尤为重要。缝合时应选择合适的进针点与缝合边距,控制好进针点与出针点,注意避免缝住主胰管。如遇到胰管、空肠黏膜暴露困难,可利用vicryl线进行提吊,方便准确进针出针。打结过程避免撕扯柔软的胰腺组织,打结松紧适宜,切勿切割胰腺与小肠,保证吻合口血供和张力,为术后组织水肿预留空间。注意避免吻合口附近死腔形成:间断缝合残胰断面-空肠浆肌层时,进针须适当带上部分胰腺实质与空肠浆肌层缝合,尽量使胰腺断面与空肠浆肌层重叠以消除死腔。

笔者认为选择胰肠吻合方式应遵循安全有效、化繁为简的原则,促进胰腺从简单的机械连接转变为生物愈合,改善病人预后。

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长按







































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