消化内镜大会ERCP术后并发症的预防

年中国消化内镜学术大会在南昌盛大召开

Joseph教授在主讲时间中，主要为我们分析了各种可能出现的ERCP术后并发症及其处理、预防，满满的干货。整理如下：

ERCP并发症的危险因素：

?操作者的因素——经验、ERCP手术量、治疗操作；

?技术因素——困难插管、附件因素；

?患者因素——合并症、凝血机制、可疑SOD；

?解剖变异——十二指肠梗阻、狭窄、结石嵌顿等；

总体来说，ERCP的并发症有：

?呼吸抑制——缺氧；

?心血管并发症——低血压、高血压病、心律失常；

?药物反应；

?造影剂过敏；

?高/低血糖；

ERCP术后并发症的预防：

?记录术后症状及主诉的一切变化；

?不要忽视任何术后疼痛——可能胰腺炎或穿孔；

?不要把疼痛原因一概归咎于肠道气体；

?记录任何发热/寒战，恶心/呕吐；

?提醒患者术后出院的注意事项；

ERCP术后胰腺炎的危险因素（及预防）：

?反复插管及胰腺过度显影——空气意外注入胰腺（避免胰管反复造影及胰管过度显影，尽量十二指肠内频繁吸引促进造影剂引流）；

?切开刀及导丝的机械性损伤导致乳头水肿堵塞胰管开口（利用导丝选择性胆管插管，操作柔和防止乳头过度激惹）；

?导丝造成分支胰管损伤（监视导丝头端在胰管内方向，避免引起分支胰管损伤）；

?胰管开口过度电凝；

EST后出血的危险因素：

?凝血机制异常——抗凝药物、非甾体类抗炎药、阿司匹林、抗血小板聚集药物；

?纯切电流，电凝不足；

?不恰当的切开——偏移轴向的切开、不可控的切开；

EST后出血的预防：

?检查并纠正凝血，停用抗血小板聚集药物及非甾体类抗炎药，改用肝素，术前停用肝素；

?合适的切开电流设置，避免过度切开，应用凝切混合电流；

?使用球囊乳头肌扩张成形术；

?乳头切开刀塑形改变切开方向；

?避免切开刀过紧引起失控的拉链式切开；

?沿1～2点钟方向行胰管括约肌切开；

?球囊压迫法或电凝法止血；

?注射法止血后可考虑放置胆道支架预防胆管炎；

ERCP术后胆管炎的危险因素：

?引流不充分——如充分显影而引流不尽、胆管结石未完全取净、结石嵌顿无法取出、括约肌切开后出血使用注射法止血导致乳头口水肿或肿胀；

ERCP术后胆管炎的预防：

?保证引流通畅；

?避免胆管过度显影以防止急性胆管炎导致的脓毒症；

?在保证明确梗阻因素及胆道引流通畅的前提下尽可能少使用造影剂；

?如果可疑，可放置鼻胆管或支架保证引流效果；

?收集胆汁行细菌培养；

?应用光谱抗生素；

ERCP穿孔的危险因素：

?内镜导致的十二指肠穿孔；

?胃切除Billroth吻合术后输入袢穿孔；

?导丝穿过质脆的肿瘤狭窄而引起穿孔；

?乳头括约肌切开后穿孔；

?球囊扩张胆道狭窄部位引起的穿孔；

ERCP穿孔的预防：

?轻柔操作十二指肠镜；

?识别解剖改变，如肿瘤所致梗阻、毕Ⅱ术后等解剖改变、壶腹部巨大憩室；

?避免导丝大力操作；

?控制切开方向，防止偏离轴向的切开；

?选择合适型号的扩张球囊并注意观察球囊在狭窄处要不变化；

乳头切开穿孔的预防：

?判断最大切开范围，避免切开过长（没有固定的切开长度）；

?保持11～12点钟轴向切开，切忌偏离轴向；

?防止导丝张力过高导致拉链式切开；

?注意识别腹膜后有无气体出现（影像学改变）；

?可考虑使用柱状球囊扩张乳头；

乳头切开后穿孔的处理：

?发现可疑穿孔，放置鼻胆管或胆道支架引流胆道，以预防胆瘘引起的腹膜后脓肿；

?保守治疗——鼻胆管吸引、静脉补液、光谱抗生素应用；

?外科会诊后备支持；

?CT排除后腹膜积气积液；

?经皮穿刺负压引流防止脓肿形成；

支架移位的预防：

?合适的支架及侧翼形状；

?避免过度推送导致意料之外的移位；

?必要时依据胆总管形状给支架适当塑形；

?支架长度合适；

移位支架的取出：

?如果支架末端侧翼内移位，乳头口仅可看到支架末端，可使用鼠齿钳夹住支架末端后取出；

?如果支架完全进入胆总管，可使用球囊在支架旁靠摩擦力将支架脱出；

?使用球囊或切开刀带导丝插入支架管腔，依靠摩擦力拔除支架；

?以异物钳或网篮抓取支架；

?胰管支架移位后的取出更为困难；

造影剂过敏反应有：皮疹、瘙痒、气管痉挛导致呼吸困难、休克。其预防措施有：抗组胺药物、固醇类药物、非离子造影剂、肾上腺素皮下注射、气管插管呼吸支持、避免胰腺过度显影。

心血管并发症主要有：高血压、低血压、心律失常、心肌缺血缺氧。预防措施有：常规服药、心电血氧监测、监控血压、静脉输液、经鼻吸氧、警惕解痉药物的心律失常风险。

☆总结——降低手术并发症的策略：

?加强培训（经验）；

?对现存的危险因素心中有数；

?把握适应证及禁忌症；

?把高风险的病例转诊至经验丰富的中心；

?让经验更丰富的内镜医师进行ERCP操作。

整理自消化内镜年会，JosephLeung，MD——PreventionofPost-ERCPCompilications。