胆囊炎消化系统疾病名医图解常见病
2016-11-5 来源：本站原创 浏览次数：次胆囊炎（cholecystitis）系细菌感染、胆汁流出道梗阻、胆汁的刺激、胰液向胆道反流、胆红素和类脂质代谢失调、严重创伤或重大手术等所引起的胆囊炎性疾病。胆囊炎又可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎的典型表现为急性发作的右上腹或剑突下持续或阵发性绞痛，可向右肩背部放射，胆囊区压痛、反跳痛、肌紧张，全身反应严重的病人有发热，恶心呕吐，或有黄疸；而慢性胆囊炎表现为反复发作且轻重不一的腹胀、右上腹及上腹不适或疼痛，常放射至右肩背，伴嗳气反酸等消化不良症状，进油腻食物症状加剧。是胆道系统最常见炎症的一种。本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。
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英文名称cholecystitis常见病因胆囊内结石突然梗阻，嵌顿胆囊管传染性无就诊科室内科，消化内科常见症状疼痛，恶心，呕吐，畏寒，寒战，发冷，黄疸概况
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目录1疾病分类
2急性胆囊炎
辅助检查
并发症
3慢性胆囊炎
1疾病分类编辑
1.急性胆囊炎：急性结石性胆囊炎；急性非结石性胆囊炎；
2.慢性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎；慢性非结石性胆囊炎。
2急性胆囊炎编辑
[病理]
解剖上胆囊系一盲带，有细长而弯曲的胆囊管与胆总管相连，因而易发生梗阻引起急性胆囊炎，或在急性炎症消退后留下慢性炎症改变。引起胆囊胆汁流出梗阻最常见的原因是胆囊结石，80～95%的急性胆囊炎病人，胆囊内含有结石。其他引起胆道梗阻的原因尚有胆道蛔虫，胆囊肿瘤，胆囊扭转，胆囊管狭窄。由于细菌感染或浓缩胆汁的刺激，也可引起胆囊粘膜充血水肿，并发胆道梗阻，此等原因所致的急性胆囊炎，一般统称为急性非结石性胆囊炎（acuteacalculuscholecystitis），便于与急性结石性胆囊炎相区别。继发于胆道感染时胆囊的急性胆囊炎症一般不作为一个单独的疾病。
[病因]
目前认为急性胆囊炎（acutecholecystitis）初期的验证是由于胆囊结石直接损伤受压部位粘膜引起，细菌感染是胆汁瘀滞的情况下出现。主要致病原因有：
1.胆囊管梗阻：
胆囊结石诱发胆囊炎胆囊结石移动至胆囊管附近时，可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈部，嵌顿的结石直接损伤粘膜，以至胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，一起细胞损害，加重粘膜炎症、水肿甚至坏死。
2.细菌感染：
致病菌多从胆道逆行进入胆囊，或循血液循环或淋巴管途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌只要是革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等。常合并厌氧菌感染。已有报道在胆囊结石病人胆汁中检测出幽门螺旋杆菌DNA，说明有细菌经十二指肠逆行进入胆道的可能。
3.化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，如胆囊胆汁停滞胆盐浓度增高，由于细菌的作用去结合化的胆汁酸盐对组织的刺激更大，这可能导致严重创伤、其他部位手术后的非结石性的胆囊炎的原因。
4.胰液反流至胆道也是一起急性胆囊炎的一个病因。
5.其他：合并多器官功能障碍时的非结石性胆囊炎则胆囊粘膜曾受到低血压关组、缺氧性损伤，胆囊内的高浓度胆汁酸盐更促进胆囊粘膜坏死、脱落改变，此种情况多发生于老年伴有心血管疾病、代谢性疾病、创伤、感染、手术后，或发生在患有全身性严重疾病的病人；由于病情发展迅速，并发症率喝死亡率均较高。胆囊化脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔等严重并发症率可高达40%，需要早期手术处理。
临床表现1.腹痛
腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进食油腻食物之后，开始时可为剧烈的交通，位于上腹中部，可能伴有恶心、呕吐；在绞痛发作过后，便转为右上腹部疼痛，呈持续性，疼痛可放射至右肩或腰背部。急性结石性胆囊炎较常表现有胆绞痛。部分病人，特别是急性非结石性胆囊炎，起病时可能没有明显的胆绞痛，而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。当胆囊肿大，胆囊的炎症刺激邻近腹膜时，则右上腹部疼痛的症状更为突出。但是，如果胆囊的位置较高，则常没有右上腹部疼痛，右肩背部疼痛则表现得为突出。
2.寒战高热
随着腹痛的持续加重，常有胃寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒战、高热，甚至严重全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。
3.腹部包块
大多数病人在右上腹部有压痛、肌肉紧张，Murphy征阳性，常可以触到肿大而有触痛的胆囊。有时由于病程较长，肿大的胆囊被大网膜包裹，在右上腹部可触及一边界不清楚的炎性肿块。
4.黄疸
部分病人可出现黄疸，其中部分由于同时有胆总管内结石，但另有一些病人则主要由于急性炎症、水肿，波及肝外胆管而致发生黄疸。
辅助检查1.血液检查
85%的病人会有血常规检查表现为白细胞计数及中性粒细胞增高，一般范围在（10～15）×/L，但在急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疽等严重情况的时候，白细胞计数可上升至20×/L。约1/2的急性胆囊炎病人可发生血清胆红素升高，但原有轻度的高胆红素血症者则更高些，黄疸一般为轻度至中度，若血清胆红素超过85umol/L时，常提示胆总管结石或胆管炎并肝脏功能损害。1/3的病人有血清淀粉酶常呈不同程度升高，部分病人是由于同时有急性胰腺炎，小结石从胆囊排出过程中，可引起急性胰腺炎，而Oddi括约肌部的痉挛、炎症、水肿，也可能是导致血清淀粉酶升高的原因。有的病人表现有AST和ALT升高，特别是当有胆管阻塞及胆道感染时，则ALT升高更明显，提示有肝实质的损害。血清碱性磷酸酶也可升高。
2.影像学检查
腹部彩超检查显示胆囊增大，胆囊壁增厚（4mm），明显水肿时见双边征，胆囊结石显示强回声、其后有声影；对急性胆囊炎的诊断准确率为85～95%。CT、MRI检查均能协助诊断，其中MRI检查的准确率较彩超高，但临床中彩超因作为诊断胆囊炎的首选检查。对症状不典型的病人，TcEHIDA检查诊断急性胆囊炎的敏感率达97%，特异性达87%，由于胆囊管的梗阻，胆囊不显影。如胆囊显影，95%的病人可排除急性胆囊炎。
并发症急性胆囊炎晚期的主要并发症有：
1.胆囊穿孔
胆囊是个盲带，当胆囊管梗阻或因急性炎症使胆囊内压力升高时，可引起胆囊壁的血液循环管障碍、胆囊坏疽，并可发生穿孔。急性胆囊炎时胆囊穿孔的发生率喝其发生的时间，尚难有一准确的资料，因为影响急性胆囊炎穿孔的因素可能有：
（1）胆囊内压力上升的速度；
（2）胆囊壁厚度及纤维化程度；
（3）胆囊的可膨胀性；
（4）胆囊的机械性压迫作用；
（5）胆囊与周围组织的粘连等。
因此，急性胆囊炎穿孔与病程的时限关系如何，难于确定。常有些病人甚至发病后24小时内施行手术者，也可能有胆囊壁坏疽甚至穿孔。胆囊穿孔在老年病人中发生率更高，因为老年性的动脉硬化性改变亦可以累及胆囊血管，局部组织供血较差，容易发生坏疽、穿孔。有些病人经保守治疗后，当病人的自觉症状有好转、体征开始减轻时，却突然发生穿孔。发生穿孔的病人，多为胆囊内压力升高迅速，胆囊膨胀较显著，张力较大者，也即是多发生于胆囊壁的原有改变较轻或原来上有一定功能者，有1/3～1/2的穿孔时发生在首次发作的急性胆囊炎。对于胆囊已有明显的慢性炎症、壁厚、纤维化或萎缩者，则发生急性穿孔的可能性很少；临床上对于有胆囊明显肿大、紧张、局部腹膜刺激征明显者，则发生急性穿孔的可能性较大。急性胆囊炎急性穿孔的发生率虽然不如急性阑尾炎，但当穿破至游离腹膜腔引起胆汁性腹膜炎时，则死亡率较高，特别是在老年病人。结石性胆囊炎穿孔可能同时合并有胆囊癌。
急性胆囊炎穿孔可有以下几种形式：
（1）急性穿孔至游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎；
（2）胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织所包裹，形成胆囊周围脓肿；
（3）胆囊结石的压迫，逐渐破溃、穿透至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊-十二指肠、结肠或胆管瘘。
（4）向肝脏胆囊床穿破，可发生肝脓肿；
（5）胆囊周围脓肿向腹壁穿破，若经手术切开，可形成胆汁瘘或分泌粘液的慢性窦道。
其中以穿孔后形成胆囊周围脓肿最为多见，其次为穿破至游离腹膜腔；穿孔部位以胆囊底部最为多见，因该处壁较薄，血液循环也较差。
2.胆囊内漏
（1）胆囊十二指肠瘘最为常见。
在急性胆囊炎过程中，胆囊与邻近脏器发生炎症粘连。当结石嵌顿于胆囊颈部时，胆囊壁炎症、水肿、静脉血回流受阻、血液供应障碍，在胆囊内压力继续增高的情况下，胆囊壁可发生坏疽、穿透，并使与其紧贴着的肠壁发生血管栓塞而致破溃，结果胆囊便与十二指肠交通，胆囊内容物排至肠道内，胆囊得到减压，胆囊结石可经瘘口排至肠道内，急性胆囊炎的症状得以暂时缓解，怀疑胆囊十二指肠瘘。
（2）较少见的是横结肠、胃、小肠等亦可于胆囊形成瘘。
（3）胆囊可与胆总管或肝管形成瘘，使胆囊内的结石不经胆囊管而直接进入胆管内。
胆内瘘多见于长时间胆道病史的老年病人，约见于1.5%的胆囊手术病人，但由于近年对胆囊结石的手术治疗采取较积极的态度，所以胆内瘘的发病率也有减少。巨大的胆囊结石经十二指肠瘘口排出后，可以发生十二指肠梗阻，或向下运行的过程中，在小肠下端引起机械性梗阻，称为胆结石性肠梗阻。有时，当结石破溃入十二指肠时，也可以发生消化道大出血。胆结石性肠梗阻的临床特点常为：年老病人，急性胆囊炎的临床症状突然自行缓解，随而出现小肠梗阻的症状，X先腹部平片可能见到胆囊或胆管内有气体充盈，有时可以见到小肠内的结石阴影。
3.急性气肿性胆囊炎
这是急性胆囊炎的一种特殊类型，在临床上有一定的重要性。其特点是在一般的胆囊管梗阻和急性胆囊炎的基础上，胆囊壁的血循环障碍，组织的氧分压低下，造成一适合于厌氧菌生长的条件，因而厌氧菌在胆囊壁内滋生并产生气体，气体首先在胆囊壁内，然后沿组织的分隔向胆囊周围扩展。在以往的病例中，约25%的病例的胆囊中，培养出梭状芽孢杆菌；另外的一些细菌如大肠杆菌、某些链球菌等感染时，也可以产气喝发生组织气肿。此种情况较多见于老年糖尿病患者。临床表现类似一般重症的急性胆囊炎，但在肝胆区X线平片上，发病24～48h后，可见胆囊壁增厚并积气，随后胆囊内积气，晚期气体影像扩散至胆囊周围组织。急性气肿性胆囊炎的X线表现常需与胆囊肠道内瘘或Oddi括约肌关闭不全时胆道积气相鉴别。此症的死亡率较高，应选用一些对厌氧菌感染和梭状芽孢杆菌感染有效的抗生素，特别是用于手术前后的处理。必要时也可用多价的气性坏疽抗毒素。
疾病诊断1.在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。
2.腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。
3.右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。
4.白细胞计数常增高，中性白细胞也增高。如总数超过每立方毫米时，应考虑总胆管内感染严重或有积脓，甚至胆囊有坏死或穿孔的可能。
5.若同时出现寒战、高热、黄疸，应考虑胆管炎。急性梗阻性化脓胆管炎，必须早期认识，争取及早手术治疗，因为它可能引起危重的中毒性休克。总胆管完全梗阻时，大便可呈白陶土色。
疾病治疗目前较多专家共识会议都涉及了急性结石性胆囊炎的治疗问题。这种疾病可以从轻微、自限性，发展为潜在致命性的疾病，患者的一般状况决定了炎症的严重性以及对生命的威胁程度。对不同的患者个体，最佳佳治疗策略的选择更大程度依赖于胆囊炎症程度和伴发并发症的情况。然而，正是这种个体异质性，为制订标准化的治疗规范带来困难。急性胆囊炎依据其严重程度来制订最佳的手术方案；但目前相关的手术指南中尚未有统一的分级系统。
1.非手术治疗：
包括对病人的全身支持，纠正水、电解质喝酸碱平很紊乱，禁食、解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察。对伴发病如老年人的心血管系统疾病、糖尿病等给予相应的治疗，也同时为一旦血药手术治疗时做好术前准备。其中抗菌药物治疗：急性胆囊炎可以采用不同的抗菌药物治疗方案。抗菌药物的选择必须基于以下几个因素：最常见的病原体，社区获得性还是医源性感染，抗菌药物的药效动力学以及是否进展为败血症。
此外，抗菌药物可以用于不同的治疗目的：早期手术或胆囊造瘘术的辅助治疗，或在非手术或延迟手术急性发作时作为唯一的治疗方法。目前，最受大家公认的治疗指南来自于TG和WSES。这两个指南近期的更新次数最多，同时有新的药物加入，例如替加环素也纳入考虑（表1）。
2.手术治疗：
（1）腹腔镜胆囊切除术或开放性胆囊切除术：
手术治疗世界急诊外科学会推荐急性性胆囊炎应尽早实行胆囊切除术，一旦出现临床症状就应该实行外科手术。急性胆囊炎可行腹腔镜下胆囊切除术，同时，一经诊断应尽快手术。抗菌药物的应用既与抗炎的保守治疗有关，也与作为侵入性治疗的辅助治疗手段有关。
图三、系腹腔镜下胆囊切除术手术穿刺点，根据手术情况术中可能增加穿刺点或转为开腹胆囊切除。
（2）胆囊穿刺造瘘术：
对于伴有败血症高危患者，可以选择胆囊穿刺造瘘术进行紧急治疗。但世界急诊外科学会不推荐急性胆囊炎常规治疗方案中采用胆囊造瘘术（手术或经皮肝穿刺），同时在得到更足够的证据前，只有明确患者不适合急诊胆囊切除术情况下，可以考虑行胆囊造瘘术。
（3）保胆取石术：
目前此手术方式存在很大争议，临床上谨慎运用。如适应症把握不当，可能导致结石复发或严重术后并发症。
3慢性胆囊炎编辑
慢性胆囊炎常合并于胆囊结石，临床上称之为慢性结石性胆囊炎。其病理改变可以轻度的胆囊壁的慢性炎性细胞浸润直至胆囊的组织结构破坏、纤维瘢痕增生、完全丧失其生理功能，或合并有胆囊外的并发症。急性结石性胆囊炎和慢性结石性胆囊炎是同一疾病的不同阶段的表现。
除了结石性胆囊炎外，尚有一部分病人诊断为慢性胆囊炎，但胆囊内并不含结石。此种情况统称为慢性非结石性胆囊炎。其病理改变也可以和结石性胆囊炎相似，从轻度的慢性炎性细胞浸润到胆囊粘膜的严重破坏、纤维化、猥琐。引起此病的改变看的原因可能是多方面的，例如胆囊管的部分梗阻、胆囊的长时间胆汁停滞、细菌或病毒感染、浓缩胆汁刺激、胰液反流、胆道的真菌及寄生虫感染、过敏反应等。
此外，尚有一部分慢性胆囊疾病，其本质上并不属于炎症，而是属于代谢性或增生性的改变，临床上同样表现为上腹部不是、慢性消化不良等类似慢性胆囊炎的症状。这类病人中，较常见的如胆囊胆固醇沉积、胆囊腺肌增生病，以及较少见的胆囊神经瘤病。非结石性的慢性胆囊炎或胆囊病，当症状明显时也需要行胆囊切除术。[1]
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