消化道重建基本原则与基本技术

　　消化道重建是消化道手术中的关键步骤，很多外科医生“重切除而轻重建”，导致重建后发生并发症，严重影响病人的生活质量。为了更好地规范消化道重建技术，年由中华医学会外科学分会外科手术学学组组织撰写并在《中国实用外科杂志》发表了一系列相关共识，对消化道重建手术技术及缝合材料的选择进行总结和规范。此次我们在上述共识基础上结合近年重建技术的进步和手术器械的发展，重新撰写消化道重建技术专家共识，以期为临床医生开展消化道重建手术提供规范化的指导依据。

　　消化道重建有很多不同术式，其中一些还存在争议。我们选取了相对成熟并具有代表性的术式进行了总结和规范，主要涉及5大类18种重点吻合术式，包括：种胃吻合方式（近端胃切除后的食管胃吻合，远端胃切除后的BillrothⅠ或BillrothⅡ式吻合，Roux-en-Y吻合，全胃切除后Roux-en-Y吻合），2种小肠吻合方式（小肠小肠端端吻合、小肠小肠端侧吻合），4种结直肠吻合方式（结肠直肠吻合、结肠结肠吻合、回肠结肠吻合、造口），2种胆道吻合方式（胆管端端吻合、胆肠吻合）以及5种胰腺吻合方式（胰腺空肠端端套人式吻合、胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜端侧吻合、捆绑式胰腺空肠吻合、胰管空肠侧侧吻合）。

　　1.消化道重建技术的发展历史

　　1.1消化道重建手工吻合技术发展史消化道重建手术始于年，TheodorBillroth在维也纳成功开展第1例胃切除BillrothⅠ式吻合。年，Courvoisier首次施行胃部分切除术结肠后胃空肠吻合术。年，Rydygier为十二指肠球部溃疡病人施行了胃大部切除术及胃空肠吻合术，并对吻合技术作了较大改进。至年，Billroth和VonHacker成功施行了胃大部切除术，关闭胃和十二指肠残端，并在结肠前行胃空肠吻合术，即BillrothⅡ式，以后该术式发展成为治疗十二指肠溃疡的经典术式。消化道重建吻合从最初的三层吻合技术逐步发展到双层缝合技术。双层缝合包括全层加楽肌层吻合术（Albert-Lembert法）和分层吻合术（Parker-Kerr-Halsted法）等术式。

　　年，Halsted发现胃肠道黏膜下层中存在大量致密胶原，是吻合口缝线拉拢打结时的主要着力部位，并据此提出消化道单层缝合技术是安全的。但限于当时的技术水平和缺乏抗感染手段，医生仍沿用经典的双层缝合技术。直到20世纪50年代，Gambee等设计了一种单层缝合技术，成功应用于临床，并在法国作为标准的消化道重建吻合技术。自年，慕尼黑大学Zenker小组开始把单层缝合技术应用于各种胃肠道吻合后，单层缝合技术逐渐开展起来。年，医院将这项技术用于临床，国内也开始对单层缝合技术进行动物实验和临床研究。

　　单层缝合技术中最具代表性的有Gambee缝合法、Wolfler缝合法和近年来提出的Albert缝合法。其中前两者操作较为繁琐、费时，未能普及；而Albert缝合法操作简便、省时，但因对其应用的安全性缺乏认识，担心发生吻合口漏（瘘）多数医师不敢贸然应用。尽管国内外已经开展了单层缝合，医院仍以双层缝合为主。

　　1.2消化道重建机械吻合技术发展史消化道机械吻合是在肠腔内支架吻合的基础上发展起来的。近年来各种各样的吻合器、闭合器、缝合器等广泛用于临床，不仅缩短了手术时间，也使一些暴露困难、操作空间小的手术变得较为简便，同时减少空腔脏器的污染和组织的损伤，提高了手术治疗效果。此外，机械吻合技术还具有以下优势：（1）小血管可从吻合器缝钉空隙中通过而不影响缝合部位及其远端的血液供应。（2）缝钉材质为金属钛或钽，与手工缝线相比，组织反应小。（3）缝钉排列整齐，间距相等，保证了组织的良好愈合。（4）机械吻合将开放式缝合变为密闭式缝合，减少消化道重建过程中造成的污染。

1.2.1吻合器年，匈牙利的Hultl及Fisher首先在胃切除术后应用了胃缝合器。年，日本的Nakayama进一步改进了该型缝合器。—年，前苏联Andrasov等对消化道机械吻合技术作了更深一步的研究。年，Ravitch首先介绍用圆形吻合器替代手工缝合行胃肠吻合术。年，美国首先推出了具有双排缝钉的线性缝合器（即残端吻合器），年又推出了带双侧双排缝钉及切割刀的线性切割吻合器（即侧侧吻合器）。20世纪80年代初，美国爱惜康公司对吻合器的应用方法进行了改进，首次推出了一次性使用吻合器普路善美（PROXIMATE），在设计和功能上都较前有所改进，提高了使用便利性并得到广泛应用。我国于80年代研制出不锈钢可重复使用的吻合器。近年来，我国也自行生产出一次性吻合器，并投人临床应用。吻合器的种类有圆形吻合器（端端吻合器）、直线形切割吻合器（侧侧吻合器）、残端缝合器与荷包缝合器等4种。圆形吻合器主要用于肠道的端端吻合，侧侧吻合器主要用于胃肠道的侧侧吻合，残端缝合器主要用于胃肠道的残端闭合，荷包缝合器主要用于吻合前吻合口的荷包缝合。吻合器的工作原理与订书机钉压纸张相似，如圆形吻合器即靠两排金属缝钉钉合肠壁，并于缝钉内缘环形切开，形成吻合口。主要用于消化道手术的吻合口重建，特别适用于部位较深、显露困难的食管及中低位直肠的吻合。

1.2.2吻合环20世纪初，外科医生提议在肠道吻合过程中使用吻合环。Muiphy等于年发明了一种吻合纽扣进行肠管吻合，因被压挫部位的肠管血运较差未能得到推广。Hardy等于年根据现代胃肠道创伤理论，采用相对无反应的合成物质，研制成一种无缝合线、无组织损伤的吻合环用于消化管的吻合。近年来多项研究表明，生物降解吻合环可用于肠道吻合，甚至在高风险的急诊手术中都是可以采用的吻合技术。而且，在腹腔镜下亦可应用吻合环顺利完成肠管吻合术。

　　2.消化道重建的组织愈合机制

　　2.1各吻合部位组织特性

2.1.1食管的组织结构特点黏膜层为未角化的复层扁平上皮，下端与胃贲门部单层柱状上皮相接。黏膜下层为疏松结缔组织，含黏液性食管腺。肌层分内环外纵2层，上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段为骨骼肌和平滑肌的混合。外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜（图1）。

图1食管组织结构

2.1.2胃的组织结构特点黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹，内表面为单层柱状上皮。黏膜下层有较粗的血管、淋巴管和神经。肌层较厚，可分为内斜、中环和外纵三层。外膜为浆膜，外覆间皮（图2）。

图2胃组织结构

　　2.1.3小肠的组织结构特点小肠分为十二指肠、空肠和回肠。小肠黏膜腔面有环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖，小肠上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成。十二指肠黏膜下层结构较为特殊，内含十二指肠腺，为副管泡状黏液腺，分泌碱性黏液和碳酸氢盐。小肠黏膜下层含丰富淋巴组织，肌层由内环外纵两层组成。外膜除十二指肠中段一部分为纤维膜外，其余均为浆膜（图3）。

图3小肠组织结构

　　2.1.4结直肠的组织结构特点结直肠黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛，黏膜上皮由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面有纹状缘。肌层包括内环、外纵两层，结肠不同于小肠的是外纵肌集合成3条粗的结肠带（图4）。

图4结直肠组织结构

　　2.1.5胰腺的组织结构特点与消化道不同，作为三大消化腺之一的胰腺为实质性脏器，表面覆有薄层结缔组织被膜，腺实质可分为有导管连接的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之间呈小岛状的内分泌细胞团，称为胰岛（图5）。

图5胰腺组织结构

　　2.1.6胆道的组织结构特点胆囊由黏膜、肌层和外膜3层构成。黏膜形成许多高而分支的皱襞，上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；肌层为内环、中斜、外纵3层；外膜为疏松结缔组织，部分有浆膜覆盖。

　　胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为纤维弹性管道，黏膜下为较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。从人体的胆管系统观察，肝内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，至胆总管下端，形成胆总管下端括约肌（图6）。

图6胆道组织结构

2.2组织愈合分期消化道吻合术后，吻合口愈合良好是手术成功的标志，而组织愈合才是真正的愈合。组织愈合的实质是一个创伤愈合过程，但又有其特殊性，要在酸性或碱性消化液存在的条件下经过力学愈合期、病理学炎症期、组织学愈合期、组织学纤维化期和成熟期的一系列过程。力学愈合期是两断端在缝合材料的纯机械作用下结合的时期;病理学炎症期（吻合后3～5天）时结合力由缝合材料张力和组织的支持力决定；组织学愈合期是在缝合材料张力的基础上断端间肉芽组织增殖的组织学愈合过程；到组织学纤维化期（术后4～5天），炎症细胞水肿、出血、坏死等开始衰退，黏膜上皮新生、覆盖，保护吻合口，到术后7天消化道吻合部位初期的愈合基本完成；成熟期时结合力没有变化，是生理修复、整合期（图7）。

图7组织愈合分期示意图

2.3组织愈合的分子生物学机制组织愈合是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂生物学过程，包括炎性反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基本过程。愈合过程中，血小板和炎性细胞首先进人创口，分泌细胞因子等，趋化成纤维细胞、巨噬细胞，促进新血管生成和合成胶原纤维。胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分，合成于成纤维细胞内，结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解平衡决定了消化道吻合愈合的强度。

　　吻合部位的腺体再生过程:来自周围腺体的扁平上皮覆盖黏膜缺损后，逐渐变成立方和柱状，新生的柱状上皮逐渐向腔面突起排列，形成不同长度和形态的腺体，以后腺体形态和大小逐渐恢复正常。

　　2.3.1胃肠道吻合的组织愈合胃肠道吻合部位的组织愈合、修复与经典的皮肤等组织创伤愈合过程具有共同特征。在力学愈合期也即炎症期，凝血、止血、炎性渗出、中性粒细胞浸润、炎性细胞释放多种炎性因子及组织生长因子。其后进人组织愈合期（创伤后3～5天）成纤维细胞增殖、胶原蛋白分泌、I型胶原蛋白增加明显、毛细血管再生、微循环建立。成熟期（重塑）是肉芽组织的重塑阶段。胃肠道吻合也经历由力学的愈合期，组织学的愈合期和成熟期在各种细胞因子、增殖因子的调控下完成其组织愈合过程。然而胃肠道独特的解剖学构造和胃肠道内消化液的存在，使其以自身独有的规律及特征进行吻合部位的修复与愈合。胃肠道吻合部位主要在富含血管淋巴管网、血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%）的黏膜下层进行愈合。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，胃肠道的固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合，胃肠道吻合时的层层对合有益于修复愈合的过程。其实在胃肠吻合法建立之初，人们就已经认识到这一点。年Lembert曾提出吻合三原则：（1）黏膜与黏膜缝合不愈合。（2）黏膜与浆膜缝合愈合不充分。（3）浆膜与浆膜缝合愈合佳。胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，其中黏膜下层愈合最为关键。

　　手工吻合的组织愈合：胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润明显;缝合线的材质对其具有不同影响。在缝合线力学结合的基础上，3～5天后吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后7天胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成。改建、重塑时期，保持着良好的组织间结合力进行组织的、生理性的、具有收缩功能的修复愈合，从愈合方式分析层层对合的Gambee吻合比Albert-Lembert吻合方法更为理想。

　　机械吻合的组织愈合：机械吻合后胃肠道吻合部位的愈合与手工缝合吻合愈合相似，吻合器械会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建（5～7天），而由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21天完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜成为血液循环沟通的屏障，通过吻合部位组织压榨，浆膜退缩及血运再生重建后开始愈合过程。而线形吻合器吻合是外翻吻合，吻合部位的黏膜脱落后进人愈合过程，外翻吻合的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。

　　2.3.2肠道吻合的组织愈合结肠和小肠的结构和生理功能存在差异，且在吻合手术中小肠很少发生吻合口（瘘）。因此，一些学者对比研究了结肠和小肠两者愈合过程中的差异，发现：（1）生物学过程存在差异，与结肠相比，小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降,但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。Hawley发现小肠的胶原酶较结肠少。（2）结肠吻合口黏膜愈合的速度较小肠慢。（3）结肠吻合口局部的血液循环较小肠差。动物实验证明结肠吻合口的基础血流量和氧分压明显低于小肠;且结肠对缺血较敏感，术中急性失血达10%时，动物结肠的氧分压即显著下降，而小肠则无明显改变；使结肠和小肠壁承受同样张力的负荷,导致结肠局部血流量下降程度较小肠显著。

　　2.3.3胆道吻合的组织愈合胆道手术中，胆汁有阻碍损伤组织愈合及致纤维化的作用。因此，胆道愈合时炎症期及增生期相对较长，进人塑形晚期，愈合后黏膜下形成的瘢痕组织多且杂乱。而且吻合口内的异物残留导致胆汁及其残渣的聚积，从而加重炎性反应及形成结石。胆肠吻合的病人，术后由于肠液反流及细菌易位，会加重吻合口的炎性反应。

　　2.3.4胰腺吻合的组织愈合胰肠吻合是两种不同脏器组织之间的愈合过程，与同类组织间愈合不同，可出现非感染性炎性反应。当胰腺质地较柔软时，胰腺纤维化较轻，胰腺的外分泌功能相对较强，分泌胰液较多，造成自身的消化及外渗，易导致胰瘘。

　　2.4吻合口组织愈合的影响因素在消化道重建吻合口的愈合过程中，按层对合是组织愈合的基础，有利于愈合及生理功能的恢复；良好血液循环是吻合口组织愈合的关键因素；而缝合材料的刺激是愈合的不利因素。

　　在吻合口愈合的过程中，保证吻合口组织对合良好且无张力是愈合的前提,而缝合层数并不直接影响吻合口愈合。良好的血液循环可提供吻合口愈合过程中组织再生的营养供应，从而保证组织快速再生、重建和吻合口愈合。相反，局部血循环不佳，缺氧状态严重，将导致肉芽组织过度形成，或吻合口不易愈合，愈合后形成瘢痕狭窄。

　　消化道重建中吻合部位愈合的影响因素包括局部因素和全身因素。局部因素有：（1）手术技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械操作违规损伤、异物间置。（2）吻合部位局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、肠腔外高张力、吻合部位异物存留。（3）肠腔内、外感染因素。（4）放射性治疗后等。全身因素有：（1）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。（2）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、肾透析。（3）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。（4）循环障碍、低氧血症等。所以，最大限度地减少影响吻合部位愈合的因素，严格的围手术期管理非常重要。

　　3消化道重建的基本原则

　　3.1消化道重建吻合技术的共同原则各消化道虽然形态各异，但其管壁的基本结构极为相似，均由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜构成。在消化道重建中，吻合部位的愈合，黏膜下层起着主导性作用，对该层的严密对合、缝合至关重要。目前尚无一种对所有病人完全满意的消化道重建方法，外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点选择重建方法。国际公认的消化道重建基本原则为：重建后具备正常消化道生理功能，维持病人营养状态和保证病人的生活质量。在重建手术过程中注意吻合口无张力、血供良好、吻合口径适中、操作简便。缝合时注意针距不能过密，打结不能过紧，以免造成组织缺血和组织切割，影响愈合，导致吻合口漏（瘘）。

　　3.2消化道吻合、缝合技术消化道重建、吻合技术对于手术安全与质量具有极为重要的影响。为此，掌握消化道吻合部位的修复愈合机制及特征，防止吻合所致的各种并发症，以优良的吻合技术，完成理想的吻合操作至关重要。

　　消化道吻合方法类型通常有以吻合消化道部位分类的端端吻合、侧侧吻合、端侧吻合，以消化道愈合方式分类的内翻、外翻吻合，按吻合缝合方法分类的单层或双层缝合，间断或连续缝合。间断缝合局部血流影响小，断端组织对合良好,缝合间距易于调整,较少造成吻合口狭窄，但止血效果差。连续缝合对局部血流影响大，断面对合差，吻合口狭窄相对多见，但止血效果确切。手工吻合法按管壁的对合方式分类有内翻缝合法（如Albert-Lembert法）和重视黏膜下层愈合的对端缝合法（如Gambee法）等（图8）。浆膜对合、全层缝合具有止血佳、抗张力强的特性，此法简便、安全，但是，内翻过多易致术后狭窄。对端对合吻合法是消化道切缘断面的各层对合缝合法。由于层层对合，黏膜下层对接，富含血管网络的黏膜下层内能够早期建立血液循环，易于血管愈合及组织修复愈合。层层对接吻合法，各层能良好对接愈合，故不易产生不良肉芽和黏膜面溃疡。因此，狭窄及漏（瘘）的发生率较低。机械吻合主要有环形吻合法和线形吻合法。机械吻合简便、安全，对手工操作缝合困难的部位有价值。圆形吻合器吻合是内翻吻合，肠管壁各层的排列与手工缝合吻合的Albert-Lembert法类似，但其愈合过程并不雷同，内翻吻合时浆膜可成为血液循环通过的屏障，须通过压榨组织中的血运，至浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜部位的血运再生重建后，方开始愈合过程。环形吻合时应避开异常状态下的肠道部位实施，如水肿、炎症部位。在自然状态的口径上进行吻合，以免肠管裂伤出血、菲薄化。非自然状态、扭曲吻合后的愈合会对肠道的功能、可动性产生负面影响。线形吻合器吻合的修复愈合是呈外翻缝合愈合的过程。外翻吻合部位的黏膜脱落以后进人愈合过程，外翻缝合中的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。吻合口漏（瘘）的主要原因是吻合口部位的血流障碍和吻合钉成形不良。易导致血流障碍的因素主要是吻合口部位系膜处理不当、剥离不合适致肠管被过度压迫、浆肌层缝合过密和强行包埋等，吻合钉成形不良多由硬的构造物（金属钉、神经）等阻隔、闭合钉高度不佳所致。

图8各种手工吻合方法

　　3.3手工吻合与机械吻合与传统的手工吻合方式比，机械吻合优点如下：（1）可完成一些手工吻合困难的吻合，如位置较深的弓上、膈下或盆腔的吻合。（2）减少因手术及麻醉时间延长带来的创伤，减轻对肺、心、肝、肾等脏器的影响，增加手术安全性。（3）吻合质量高，吻合口内壁光滑、整齐，吻合后两排钉紧密可靠，吻合口血供较好，吻合口并发症低于传统的双层缝合法。（4）不仅适用于开腹手术，也可应用于腹腔镜手术。吻合器的吻合材料是金属钉，组织相容性好,异物刺激引起的炎性反应轻，有利于吻合口愈合。

　　目前,多数学者认为机械吻合的吻合口漏（瘘）发生率低于传统的手工双层缝合。机械吻合后吻合口狭窄的发生率与双层缝合相当，高于单层缝合。其狭窄早期主要与术中所选吻合器型号和吻合器设计有关，后期还与吻合口的瘢痕形成有关。

　　虽然机械吻合有上述优点，但不可能完全替代手工吻合，有其特定的适应证与禁忌证。手工缝合是外科医师必须掌握的、最基本的操作技能，应用吻合器械必须以良好的手工缝合经验和扎实的外科基础理论为前提，才能取得最佳疗效。此外，机械吻合也不是绝对安全的，仍可发生吻合口漏（瘘）、出血、狭窄等并发症。同时，为了更好地保证吻合质量,很多外科医生在机械吻合之后会再进行手工缝合，以达到降低吻合口张力和吻合口缝合止血的目的。

　　3.4单层缝合与双层缝合双层缝合具有闭合肠壁完全和增加吻合口拉力强度的优点，尚有以下缺点：（1）组织反应大，有明显水肿。（2）缝合的内层血液循环不良，容易坏死。（3）缝合处突向肠腔，或术后形成较大的瘢痕，容易引起肠管狭窄。（4）操作时间长。与双层缝合相比，单层缝合所用缝线少，吻合口异物反应轻微，边缘血运良好，对吻合口愈合影响小，愈合较快。因此，目前的手工吻合趋势是提倡单层缝合法，但操作中应注意弥补闭合肠壁不够完全的缺点。应注意：（1）吻合口处肠系膜剥除0.5～1.0cm。（2）两端吻合口要求等大，切缘断面直接全层充分对合，无张力。（3）用3-0可吸收缝线缝合，针距3～4mm，进针距边缘4～5mm，切忌一处多次进针。（4）结扎用力适中，以组织靠拢为妥，过紧造成组织切割损伤，过松则组织对合不良。（5）必须全层缝合。

　　4.消化道重建中缝线和器械选择

　　4.1缝线理想的缝线材料应能保持足够的强度,抗张能力等于或略高于所缝合组织愈合过程中所需要的张力，组织相容性好，无异物反应，无炎性反应，不利于细菌生长，无致癌性，组织损伤小，易于操作，打结牢固不滑脱，易于组织切口愈合。

　　各种材料的缝线均有多种型号，型号越小，表示缝线直径越小，其所具有的抗张强度就越小。美制和欧制缝线型号规格与我国习惯不一，对照情况见（表1）。最常用的是美制5-0～1号缝线，缝合组织越厚实或胶原含量越丰富，应用的缝线越粗。6-0以下的缝线通常用于显微外科的微小血管缝合或整形外科，需要在手术放大镜或显微镜下操作。外科公认的原则是适应组织缝合需要选择最小型号的缝线，以使缝合操作和缝线本身对组织的损伤降低至最小程度。

　　4.1.1缝线的分类根据缝线在体内的吸收性可分为可吸收缝线和不可吸收缝线（图9）。

表1缝线规格对照

图9缝线分类

　　可吸收缝线能暂时维系伤口张力，直到伤口愈合到足以承受正常张力后缝线材料完全吸收。根据材料可分为天然可吸收缝线（如羊肠线、铬肠线等）和人工合成可吸收缝线，如聚糖醇酸（PGA），聚糖乳酸（PGLA，如Vicryl薇乔、VicrylPlus）,聚二氧六环丽（Polydioxanone,如PDSII普迪思），聚糖己内酰胺（Poliglecaprone,如Monocryl单乔）等。

　部分学者认为人工合成可吸收缝线容易被消化液中的酶降解吸收;实际上，人工合成可吸收缝线是通过吸收组织中的水分水解吸收，最终产生水和二氧化碳，不会被酶所降解。当然，组织液的pH值对可吸收缝线的材质吸收降解有一定影响。因为人工合成可吸收缝线具有组织反应小、张力支撑时间和材质吸收时间稳定而可预知等特征，被广泛用于外科手术中。

　　不可吸收缝线不能被机体酶类消化或水解吸收，临床常用不可吸收线按材料可分为天然不可吸收缝线（如医用丝线）和人工合成不可吸收缝线,如尼龙线（nylon,如ethilon爱惜良），聚酿线（polyester,如ethibond爱惜邦），聚丙稀线（polypropylene，如Prolene普理灵）等。

　　根据缝线的编织方法可分为单股纤维缝线和多股纤维缝线。单股纤维缝线穿过组织阻力小,并可减少可能引起伤口感染的细菌在缝线上附着，但易于折叠或卷曲而断裂；多股缝线是由数条或数股纤维编织而成，具有更好的抗张强度、柔韧性和弹性。

　　4.1.2缝线的选择外科医生应根据病人营养状况、手术性质、伤口部位和缝合组织特性等因素，选择能够承受被缝合组织张力，并足以维持抗张强度至组织充分愈合的最细缝线；使缝合的组织损伤减小到最低限度，同时达到在体内最少的异物存留,避免因缝合线存留引起的并发症。

　　在消化道重建方面，由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率、线结残留率及吻合口水肿、溃疡、出血发生率等均显著高于可吸收线，推荐使用可吸收缝线。对于食管、胃肠道等愈合较快的吻合手术，为了降低吻合部位异物的长期存留，应选用可吸收缝线（如vicrylplus）；对于胆道吻合手术，为了尽量避免异物诱发胆道结石的产生，应尽量采用可吸收缝线（如vicrylplus或PDSII）；胰肠吻合也应采用可吸收缝线进行吻合以预防胰瘘发生（如vicrylplus或PDSII）；由于消化道吻合手术具有潜在污染，为了减少外科手术部位感染的发生，在保证抵抗局部张力的情况下，应避免使用细菌容易附着的多股纤维缝线，尽量选用较细的人工合成单股缝线或具有抗菌涂层的缝线。

　　丝线穿针针眼对胃肠道软组织损伤较大，局部容易出现缺血坏死而形成吻合口溃疡或漏（瘘）由于胃肠道手术为潜在感染手术，丝线吻合时易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿；丝线不可吸收，故形成吻合口漏（瘘）后不易愈合，除非发生丝线脱落。另外，丝线在局部并不能长期保持一定的张力。因此，丝线不宜作为常规胃肠吻合材料。在胆道吻合手术中采用丝线吻合易引起异物反应造成瘢痕挛缩引起胆管狭窄；丝线缝合对胆管吻合口的切割作用较大，吻合口不易愈合而易引起局部出血和胆漏（瘘）如果将丝线线结打于管腔内，则由于线结周围高浓度晶体溶液沉淀而容易产生胆管结石，造成胆道梗阻并进一步加重局部的炎性反应。铬肠线等天然可吸收缝线在胆汁存在的情况下吸收较快，无法在吻合口愈合前维持足够的张力，也应避免使用。由于胰肠吻合时胰腺组织质地较软而脆，丝线吻合局部切割力较大，可能引起局部缺血导致胰瘘；同时丝线易于附着细菌,在胰腺空肠吻合时容易造成局部脓肿，故胰肠吻合中不适用丝线。此外，由于胆汁、胰液、肠液为碱性液体，对普迪思（PDSⅡ）缝线的张力降解几乎没有影响，因此，PDSI缝线尤其适用于碱性消化液存留的管腔，如胆肠吻合、胰肠吻合等。在处理胰腺断端、缝合胰腺被膜时,有作者推荐使用不可吸收缝线普理灵（Prolene）,因为Prolene缝线光滑无损伤，更方便于连续缝合。

　　天然可吸收缝线如肠线和胶原线通过机体细胞酶的作用而降解，因此，会引起缝线周围的炎性反应和变态反应。而人工合成可吸收缝线是通过自身水解过程而降解，不需要缝线周围的细胞活性，其降解产物都是乳酸、羟基乙酸或两者的共聚体，最后在体内生成水和二氧化碳。

　　4.2缝针的选择临床缝针的选择原则以缝合组织时损伤最小为好，同时要兼顾缝针的强度、粗细、弧度、抗弯性和稳定性等。

　　缝针按针尖形状可分为圆针、角针和铲针，应根据缝针所要穿过的组织特性来选择，圆针常用于缝合容易穿过的组织，而角针或其他特殊缝针较多用于缝合坚韧的、难以穿过的组织。缝针按针体形状分为直、弯两种类型，由于弯针更适合在较小的空间内操作，故在手术中最为常用。弯针按其对应的角度分为不同弧度，角度的定义和对应缝针弧度（图10及表2）。缝针的弧度决定了其穿透组织的深度，根据缝合所需穿透组织的不同深度，在外科手术中选择不同弧度的缝针。弧度较小的缝针，通常只适用于易于接近的凸起表面，如1/4弧度弯针。3/8弧度弯针是最常用的缝针，适用于缝合皮肤和浅表伤口；1/2弧度弯针适用于上皮组织的缝合；而5/8弧度弯针通常用于操作困难的受限空间，如盆腔等深部体腔手术和腹腔镜手术中。

图10缝针角度定义

表2缝针度数和弧度转换对应表

　　缝针的尺寸以直径x弦长的形式表示。弦长为缝针的针尖到其针孔或融合缝线的直线距离，决定了缝针穿透组织的宽度。综合缝针的弦长和弧度，决定了其缝合组织的广度和深度。相同弦长，弧度越大的缝针穿过的组织深度越深；反之，相同弧度，弦长越长的缝针穿过的组织宽度越宽。

　　胃肠道、胆管和胰腺组织吻合多采用3/8弧度或1/2弧度的缝针，针尖应选用圆针，以减少针道对软组织的损伤。此外，缝针的尺寸及物理特性必须与缝线的粗细相匹配以便协调工作。

　　4.3吻合器械的选择吻合器、闭合器向组织击发并植人交错排列的“B”形缝钉对组织进行离断缝合，并达到止血目的。根据组织的厚度与吻合口径，选择恰当高度的钉仓和吻合器管径，对于吻合的成功至关重要。吻合器的设计理念在以下几方面是共通的：（1）对组织施予适当的压榨力。由于组织具有双相性和粘弹性，在吻合时，需要通过适当的压力来排除组织中液体成分，适当降低组织厚度，以保证良好的缝合。但需注意：过大的压力会损伤组织，尤其是当内皮细胞损伤后，会对愈合造成巨大的影响。（2）适当的压榨时间。组织的滞后性表明当受到一定的压力后，组织回弹力和外力达到平衡是需要一段时间的。通过对活体组织的试验分析，组织的安全压缩比例应在25%以内，超过以后将会对组织产生伤害。因此，适当的压力和压榨时间对于吻合质量是非常重要的。（3）合适的缝钉材质。组织的黏弹性和滞后性表明组织在受到压力时会缓慢压缩，而当压力解除后，则有缓慢恢复原始高度的倾向。因此，会对巳经成型的缝钉造成一定的回弹力。缝钉要抵消这部分力维持巳经形成的B字形，就要求其材质本身具有这种抗回弹、不易发生形变的性质。目前普遍采用的缝钉材质有纯钛和钛合金，部分低成本吻合器还有采用不锈钢作为缝钉材质的，不过种类较少。与纯钛相比，钛合金加人了铝、锡和锆等作为合金元素，分子结构更为复杂和立体化，发生形变所需的力也就增加。相比纯钛的缝钉，钛合金的材质对抗组织反弹力的能力要更强，但同时，在器械击发成钉时也会需要较大的力。除了材质，钉腿的直径也直接影响到抗回弹的能力。

　　5.结语

　　消化道重建手术经历了多年的发展，不断趋于成熟，缝合材料、吻合器械的发展和合理选择，既缩短了手术时间、简化了手术过程，又提高了手术安全性、降低了术后并发症发生率。对消化道吻合组织愈合机制的深人理解更有助于手术技术的进一步发展和各种并发症的防治。消化道重建技术专家共识的编写旨在为规范消化道重建技术提供参照和依据，以下各论章节将按各吻合术式展开详述。

参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，34（03）:-.作者单位：医院）

《外科创新论坛》







































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