便秘到底需不需要手术

相关数据记载，便秘发病率差别很大，为2%——10%，可能与便秘诊断标准的不一致有关。由于便秘发病率高、持续时间长，给病人带来极大的痛苦，严重地影响病人的生活质量，给家庭和整个社会带来了沉重的负担。便秘的治疗方法种类繁多，大部分病人可以通过保守治疗使症状得到缓解，但是仍有5%——10%的病人最终需要手术治疗。由于缺乏高质量的循证医学证据，在手术治疗便秘方面一直存在很多争议。

1.便秘不是一种疾病，而是一大类症状的统称

便秘的定义很多，甚至有些定义之间还存在冲突，而且病人和医师对便秘的理解也不一致。根据专家们的意见，美国胃肠病学会（ACG）慢性便秘工作组于年提出使用一个简单的广义的慢性便秘的定义，将大便次数减少、大便排出困难、排便费力、排便阻塞感等各种排便异常统称为便秘。在同一年，功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准也出现了。罗马Ⅲ诊断标准是目前最常用和被广泛接受的便秘诊断标准，但是同样它也是基于专家们的共识，而非循证医学的依据。罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准如下。

（1）症状持续6个月以上，近3个月症状必须满足以下2条或多条：①排便费力；②排便为块状或硬便；③有排便不尽感；④有肛门直肠梗阻和阻塞感；⑤需要用手辅助排便；⑥排便少于每周3次。

（2）不用泻药几乎没有松软大便。

（3）不足以诊断为肠易激综合征。

由便秘的定义我们可以看出，便秘实际上是一大类症状的统称，很多疾病都可以引起这些症状，而不是某一种特定的疾病。根据病因的不同，可以将便秘分为继发性便秘和特发性（功能性）便秘两大类。便秘治疗前应尽可能明确其病因，只有在排除了继发性便秘之后才能诊断为功能性便秘。我们通常所说的便秘就是指功能性便秘，本文所讨论也是功能性便秘。

2.便秘的分类诊断

由于便秘包含一大类异质性很大的疾病和病因，便秘的分类诊断可以在很大程度上减少异质性，并且有助于便秘的发生机制研究、治疗方案的选择和疗效的评价。采用结肠传输试验和直肠肛管功能检测，可以将原发性便秘分为以下四大类：正常传输型便秘（NTC）、慢传输型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和慢传输/出口梗阻混合型便秘。出口梗阻型便秘的原因比较复杂，常多种因素同时存在，包括直肠盆底松弛性因素（直肠内套叠、直肠脱垂、直肠前突、会阴下降、盆底疝等）和反常肛管括约肌收缩（盆底痉挛综合症、耻骨直肠肌肥厚等）。

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文献中报道的这四大类型便秘所占的比例差异很大。Nyam等对该院就诊的例便秘病人进行了结肠运输试验和直肠肛管功能检测，发现NTC占59%，STC占13%，OOC占25%，混合型占3%。而Koch等的研究则显示：90例便秘病人中，NTC仅占8%，STC占27%，OOC占59%，混合型占6%。两个研究中各类便秘的比例差别如此之大，其原因在很大程度上与检测方法的不同有关。Nyam等的研究采用的是直肠肛管测压法，该方法对排空障碍（出口梗阻）诊断的特异性高，但是敏感性差；而Koch的研究采用的是排粪造影，它可以同时显示直肠肛管结构和功能的改变，所以它的阳性率高。其它研究报道的各类便秘所占的比例也差别很大。由此可见，由于诊断方法的不一致性，将导致便秘分类的巨大差别，大大增加了便秘分类诊断和治疗的难度。

3.各种辅助检查在便秘手术疗效预测中的价值

目前国内尚无标准化结肠传输试验标记物生产，判断标准上国内各单位也不统一。由于结肠运输功能的不稳定性和偶然性，其准确性受到很多人为因素的干扰和外界因素的影响（包括生活环境、饮食结构的改变，清洁灌肠和使用泻药），所以，结肠运输试验具有一定程度的不可靠性和偶然性，它对手术适应证的把握有帮助，但是其预测手术效果的可靠性很低。

直肠肛管功能检测的方法包括直肠肛管测压法、球囊排出试验和排粪造影。美国主要使用前两种方法，而欧洲主要使用排粪造影。出口梗阻型便秘的诊断与检测方法密切相关。用测压法和球囊排出试验检测便秘病人，其阳性率大约为50%，其余的50%为排空正常。这两种方法不考虑直肠和盆底结构是否发生改变（如大的直肠前突或者直肠内套叠）。而采用排粪造影检测便秘病人，大便排空障碍的阳性率约为25%，大约20%无任何异常发现；其余的55%拥有可能影响排便的直肠和盆底解剖结构的改变。但是许多排粪造影发现有明显解剖结构异常的女性并没有临床症状，而一些排粪造影检査完全正常的病人却有便秘的症状（如排便不尽感，阻塞感等）。因为排粪造影发现的这些解剖结构的异常实际上只是冰山一角，而便秘病人的病理生理改变是多方面的，所以排粪造影预测疗效的作用有限，纠正这些结构异常也不一定能够缓解症状。

4.便秘的外科治疗的争议与共识

20世纪80年代中期开始，人们开始尝试通过外科手术来治疗便秘，出现了很多新的手术方式，总的来说取得了一定的疗效，但是针对各种类型便秘的手术效果、并发症发生率以及复发率等文献报道差异较大。在这方面，特别需要重视的是，尽管许多作者对其所推荐的手术方式的报道效果很好，并发症较少，甚至没有，医院临床应用的结果却不尽人意，这种情况国内文献尤为突出。因此，近年来慢性便秘的治疗又更多地恢复到以非手术治疗为主，对是否应当手术以及采用何种手术方式的争议也越来越引起临床外科医生的







































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