头条先天性漏斗胸患儿电视胸腔镜辅助N

本文作者为首都医科医院麻醉科辛忠、张建敏*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。

摘要

漏斗胸指胸骨、肋软骨及部分肋骨向背侧凹陷畸形形成漏斗状，是一种先天性疾病，并常为家族性疾病。Nuss手术创伤小，手术时间短，患儿恢复快，故通过Nuss手术治疗漏斗胸获得越来越多的认可。但应充分认识Nuss手术相关并发症，最常见并发症为，二氧化碳气胸导致纵隔移位，流出道扭曲，心脏血液无法完全泵出，最终导致外周血压下降。有创动脉血压监测可即时反应血压变化，流出道扭曲牵拉情况，并可及时提示血流动力学变化。在Nuss手术中需行人工气胸，麻醉医师应加强呼吸和循环管理，在较好地达到手术目的前提下，尽量降低人工气胸对患儿生理功能的影响。Nuss手术术后，患儿会发生剧烈疼痛，术后镇痛时应使用多模式镇痛，即通过联合应用多种镇痛方式和各种不同作用机制的镇痛药物进行镇痛。

1.病例介绍

患儿男，6岁，体重18.5kg。主因“漏斗胸治疗效果不满意”入院。2年前，患儿在我院接受先天性漏斗胸电视胸腔镜辅助Nuss手术。患儿此次住院因漏斗胸术后复发。

术前检查结果：术前血常规检查结果：红细胞（RBC）4.41×/L，血红蛋白（Hb）g/L，白细胞（WBC）9.2×/L，血小板（PLT）×/L。肝功能检验结果正常。生化检验结果：碱性磷酸酶（ALP）IU/L，肌酸激酶IU/L。凝血检验结果正常。心电图检查结果：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。超声心动图检查结果：心内结构未见明显异常。胸部X线摄影检查：两肺纹理增多，胸骨远端稍凹，胸骨远段及脊柱前缘距离约为5.9cm。肺功能分析：肺容量功能残气稍增高，肺通气功能正常。

术前诊断：漏斗胸术后复发。

术前准备完善，无明显手术麻醉禁忌，拟在静吸复合全身麻醉下行换取Nuss钢板术。

2.麻醉管理

2.1术前评估[1-6]

2.1.1实际麻醉术前评估

本例先天性漏斗胸患儿，美国麻醉医师学会（ASA）病情分级Ⅱ级。先天性漏斗胸分型不同，各型病变程度不同，合并其他病变不同，心肺功能受累亦不同，这对手术操作及术中麻醉管理影响较大。因此，在先天性漏斗胸手术中，准确评估患儿病情及心肺功能是麻醉术前访视的要点。

本例患儿为再次手术患儿，两次手术间隔2年余。此次入院检查示：胸廓病变程度较第一次术前有较大改善；心电图检查为窦性心律（与第一次术前一致），不完全性右束支传导阻滞；超声心动图示心内结构未见明显异常；评估结果：本例患儿心肺功能良好。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1先天性漏斗胸患儿分型及分度

简化的Park分型（见图1）：①对称型：下部胸骨对称性下陷，范围局限或广泛，最低点位于中线，胸骨的中央点（C点）和凹陷的最低点（P点）位于同一点；②偏心型：胸骨的中心在中线上，但最大凹陷位于一侧软骨上，范围局限或广泛，也可为自锁骨至下胸壁的较深的纵向凹槽；③不均衡型：凹陷最低点在或不在中线上，胸壁一侧的凹陷重于另一侧，这导致每侧胸壁与垂直线形成的角度不同（αβ）。

漏斗胸分度（见图2）:HI（hailerindex）：HI是目前国际上普遍采用的判断漏斗胸畸形的指数。借助冠状位计算机体层扫描（CT）同一层面纵隔窗可测得HI。HI=A/C（A：胸骨最凹陷处层面胸廓最大横径；C：漏斗最深点到脊柱前方的距离值）。如为不对称的漏斗胸，凹陷最低点不在脊柱前方，则在脊柱前方和凹陷最低点画两条水平线，按两线间的距离计算校正CT指数。正常人平均HI指数为2.52，大于3.2时可诊断为漏斗胸，小于3.25为轻度，3.25~3.5为中度，大于3.5为重度，大于6为极重度。

麻醉医师应了解漏斗胸的分型及分度，这有助于术前麻醉评估。重度和极重度漏斗胸患儿多伴有心脏受压移位、心电图改变及肺脏发育不良等，而且胸腔镜操作时较低的二氧化碳（CO2）压力可导致心脏流出道扭曲移位，因此，术中必须进行有创动脉监测，实时观察动脉血压变化，以预防意外发生。

2.1.2.2先天性漏斗胸常见合并症

年7月至年4月期间，我院行Nuss手术治疗漏斗胸例，其中，例（88.33%）患儿存在呼吸短促和反复呼吸道感染等临床症状；例（21.10%）患儿存在合并症，这些合并症包括65例Marfan综合征、97例脊柱畸形、23例神经纤维瘤病、例肺部病变、18例膈肌病变、41例叉状肋、70例先天性心脏病、18例肾囊肿及5例纵隔肿瘤。28例畸形进行性加重。术前均行胸部X线摄影检查、CT及心电图检查，并测量Haller指数，评估心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。对例患儿行肺功能检查，其中例出现肺功能障碍，例心电图和超声心动图检查异常。

据国内报告，中国儿童Marfan综合征的发病率为17.2/万，其中41.8%合并胸壁畸形。Marfan综合征是一组以眼睛、心血管和骨骼系统病变为表现的全身性结缔组织疾病，属于常染色体显性遗传病。Marfan综合征的骨骼畸形包括脊柱侧凸及胸壁畸形，这些骨骼畸形可导致胸腔积液改变、肺通气受限，进而引起呼吸困难和活动受限，最终增加手术操作的难度。术前，应注意Marfan综合征患儿有无关节过度伸展，韧带松弛，肘、膝、髋关节脱位，有无斜视、近视、晶体脱位、白内障及青光眼等疾病，超声心动图检查有无主动脉扩张、夹层动脉瘤、二尖瓣脱垂和心脏扩大等心血管系统疾病。

2.1.2.3术前心肺功能评估

漏斗胸对心功能的影响主要是机械压迫，使心脏舒张功能受损。漏斗胸患儿心脏受挤压移位导致大血管扭曲，同时呼吸受限，吸气时胸内负压减少，回心血量减少，心室舒张不全。心脏受压可导致心肌顺应性降低，冠脉血流减少，进而心肌功能受损。心肌功能不全和心脏舒张不全又可影响心肌收缩，进而减少心搏量。有研究表明，漏斗胸患儿左右心收缩功能均存在不同程度的损害，并且这种损害随年龄增大加重，但年龄与漏斗胸畸形程度无关。

轻度漏斗胸患儿可能存在呼吸功能异常，中度和重度漏斗胸患儿可能存在肺功能降低。呼吸功能异常包括顺应性受限和通气灌注异常。

良好的术前评估包括胸部X线摄影检查、CT和超声心动图检查，还需Haller指数3.25或心脏异常的证据。对于中度和及重度漏斗胸患儿，术前必须进行心脏超声检查及肺功能检查。漏斗胸患儿易出现反复呼吸道感染、肺活量降低、运动耐受量减弱、心动过速或心律不齐，以及心脏左移并顺时针转位，故应询问患儿有无发热、咳嗽、吸气性喘鸣和胸骨吸入性凹陷，并询问其在病房内的活动能力，跑步活动时是否出现心慌、气喘和呼吸困难，观察有无吸气性喘呜和胸骨吸入性凹陷，最终推测患儿的心、肺功能，并积极控制感染。

2.1.2.4术中存在的可能风险

围术期风险多与手术操作损伤有关。年7月至年4月，我院行Nuss手术治疗漏斗胸例，术中损伤46例（占2.11%），包括心脏损伤2例，心包损伤11例，肺脏损伤19例，肝隔损伤2例，血管出血9例，以及支架移位3例。心脏损伤是最严重的并发症。预防心脏损伤的根本方法为改进手术操作方式，术中密切心电监护，以及应用食道超声。心包损伤是心包和胸腔积液的重要原因，并且心包损伤与迟发性大血管出血有密切关系。心包穿孔是Nuss手术的最危险并发症之一，但只要及时发现，心包穿孔也是对患儿影响最小和最容易处理的并发症，术中若发现扩展钳已进入心包，则必须退出，然后重新从心包外间隙穿过，无需其他处理。肺脏损伤包括穿通、针刺和挤压伤，穿通伤可导致呼气末二氧化碳分压（PETCO2）突然升高。

2.1.2.5漏斗胸手术的麻醉禁忌

经过多年发展，Nuss手术的适应证不断扩大，复发的、有合并症的、先天性心脏病术后的漏斗胸均被纳入手术范围，手术年龄也从几个月的小婴儿扩大到成年患者。Nuss手术适应证的扩大对麻醉医师提出了更高的要求，即术中麻醉管理应更加复杂，并应及时发现、合理分辨和正确处理各种意外情况。仅需患儿可耐受胸腔镜手术操作，即可行Nuss手术。

2.2术中管理

2.2.1术前用药和术前准备

术前应建立静脉通路，适当补充术前丢失液。对本例患儿未行术前用药。

2.2.2麻醉诱导和维持

2.2.2.1麻醉诱导

患儿生命体征平稳，入手术室测心率（HR）次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）/60mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）%。麻醉诱导时依次予阿托品0.15mg、芬太尼30μg、瑞芬太尼15μg、丙泊酚60mg、罗库溴铵10mg、地塞米松5mg，气管内插管全身麻醉。

2.2.2.2麻醉维持

RR18次/min,调节潮气量维持PETCOmmHg。术中，麻醉维持瑞芬太尼0.15~.3μg·kg-1·h-1，丙泊酚8~10mg·kg-1·h-1持续静脉泵入。

2.2.3术中事件及管理

2.2.4术中麻醉管理分析

2.2.4.1麻醉管理的关键

2.2.4.2术中常见意外

2.2.4.3有创动脉血压监测

2.2.4.4术中呼吸管理

2.2.5术中麻醉管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理与术后事件分析

2.3.2术后镇痛方法

2.3.3术后管理实践总结

（以上内容略，详见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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