免切割吻合器腹腔镜下胰十二指肠切除术三例

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胰十二指肠切除术（Laparoscopicpancreatoduodenectomy,LPD）逐渐开展起来[1]，我院在熟练开展其它腹腔镜技术的基础上，开展了三例免切割吻合器腹腔镜下胰十二指切除术，取得了初步经验，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料：我院从年8月至年3月对3例患者进行了腹腔镜下胰十二指肠切除术。例1，女，65岁，因“反复中上腹部胀痛2年余，再发伴尿黄、皮肤发黄7天”入院，查体：全身皮肤巩膜中度黄染，腹平软，无压痛，Murphy’s征阴性，未及肿块，查MRCP及CT示：肝内外胆管明显扩张，胆囊明显增大，胰管明显扩张，考虑壶腹部占位。查肝功能示:总胆红素83.7μmol/L,直接胆红素80μmol/L,白蛋白24.7g/L。术前诊断：梗阻性黄疸，壶腹部占位。予行腹腔镜胰十二指肠切除术。例2，男，74岁，因“反复中上腹部胀痛6年余，再发半月余”入院，查体：腹平软，中上腹部压痛，Murphy’s征阴性，未及肿块，查MRCP及CT示：胆囊、左肝内胆管及胆总管下段多发结石伴胆道不全梗阻，胆囊炎；胰头部囊性病变伴胰管明显扩张，考虑胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤可能大。术前诊断：肝内外胆管结石，胆囊结石，胆囊炎，胰腺囊性肿瘤。予行腹腔镜下胰十二指肠切除＋左肝外叶切除。例3，女，62岁,因“皮肤发黄伴瘙痒20余天”入院，查体：全身皮肤巩膜中度黄染，腹平软，无压痛，Murphy’s征阴性，未及肿块。查上腹部增强MRI示：肝内外胆管明显扩张，胰管扩张，胆囊增大，考虑壶腹部占位；胆囊结石。查肝功能示:总胆红素91.3μmol/L,直接胆红素89.8μmol/L,白蛋白25.3g/L。行ERCP示十二指肠乳头肿瘤并放置胆总管支架。术前诊断：十二指肠乳头肿瘤伴梗阻性黄疸，胆囊结石，2型糖尿病，高血压病。于减黄术后第14天行腹腔镜下胰十二指肠切除术

2．手术方法：术前胃肠解压，患者仰卧位，全麻成功后，头高脚低，设定腹内压为13mmHg。应用五孔法操作：脐下3cm刺入10mmTrocar置入30度角内视镜头，左腋前线肋缘下3cm放置10mmTrocar作为主操作孔，右腋前线肋缘下3cm及平脐左右锁骨中线线各放置5mmTrocar，并根据个体情况适当调整各Trocar位置。主要操作：（一）探查：①探査腹腔未见明显转移。②解剖肠系膜上静脉：贴近横结肠切开胃结肠韧带显露胃结肠干，沿着胃结肠干显露肠系膜上静脉，清扫第14V组淋巴结，钝性分离肠系膜上静脉前与胰腺后间隙，明确肠系膜上静脉是否被侵犯。③根部离断胃网膜右静脉，游离结肠肝曲显露十二指肠降部、水平部，并行Kocher切开显露十二指肠后方，明确结肠肝曲、下腔静脉、腹主动脉是否受侵犯。（二）切除（按顺时针法切除）：①距离Treitz韧带10～15cm处切断空肠，近端空肠结扎，远端空肠予缝闭，分离近端空肠及Treitz韧带后自肠系膜上血管后方向右上腹提出。②超声刀离断胰腺颈部。③贴近肠系膜上动静脉切除胰腺钩突。④切除胆囊，离断肝总管。⑤根部离断胃十二指肠动脉、胃右动脉，清扫第8组、第12组淋巴结。⑥胃暂不离断，把标本套入标本袋置于左上腹。（三）重建（按胰胃、胆肠、胃肠顺序重建）：①胰胃吻合：胃体后壁予分两层切开，浆肌层大切开，黏膜下层和黏膜层小切开，应用4-0prolene线分别与胰腺残端行分层连续缝合，胰管内放置内引流支撑管。②胆肠吻合：应用4-0prolene线行肝总管与空肠端侧一层连续缝合，2例患者为结肠后，1例为结肠前。③胃肠吻合：取上腹部正中切口长约5～px，取出标本，直视下断胃，并距胆肠吻合约50～0px行胃肠手工吻合，缝闭系膜裂孔。（四）例2因左肝内结石同时行腹腔镜下解剖性左肝外叶切除。手术方法见笔者文献[2]。

结果

3例患者均顺利，手术时间分别为min、min和min，出血量分别为ml、ml和ml，均未输血。术后第5～6d拔除胃肠减压管，进流质饮食。术后病理：例1、例3均为十二指肠乳头中分化腺癌；例2为胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤，上皮轻—中度异型增生，左肝外叶肝内胆管扩张、胆石症伴胆管周围炎。例2术后第7天出现进恶心、呕吐，无腹痛，考虑胃排空障碍，予禁食、营养支持治疗后好转。术后住院分别为13d、23d和16d。无术后出血、胰漏、胆漏、肠瘘、腹腔脓肿等其它并发症。

讨论

腹腔镜下胰十二指肠切除术因其操作繁杂，对腹腔镜操作基本功及解剖学基础要求高被认为最高难度腹腔镜手术之一。随着腹腔镜技术的普及和发展，医院开展此项手术，并取得了良好得效果。我院也在熟练开展腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜肝叶切除术等手术的基础上尝试开展三例免切割吻和器腹腔镜下胰十二指肠切除术，均取得成功，有以下初步体会：①应用五孔法操作，腹腔镜胰十二指肠切除术涉及器官较多，对于初期手术者多个操作孔有利于手术顺利的进行，②术中仔细探查有利于明确腹腔镜下肿瘤的可切除性，而探查的关键是显露肠系膜上静脉以明确其是否被侵犯。虽然肠系膜上静脉侵犯不是胰十二指肠切除术的禁忌症，并且已有腹腔镜下肠系膜上静脉部分切除重建的报道[3]，但对于初期手术者还是选择早期肿瘤病人为佳。此三例患者均以胃结肠干为标志显露肠系膜上静脉，向上进一步显露门静脉。③按空肠、胰颈、胰腺钩突、胆囊、肝总管顺序的“顺时针法”切除胰十二指肠可明显降低胰腺钩突的切除难度，并有利于第12组淋巴结的清扫。④此三例患者均采用腹腔镜下胰胃吻合和胆肠吻合，而胃的离断及胃肠吻合通过取上腹部正中切口长约5～6cm进行直视下手工缝合，并取出标本。这避免了切割吻合器的应用，大大减轻患者的经济负担，并且这个切口也是取出标本的需要，并不增加患者的创伤。⑤胰胃吻合：胃体后壁予分两层切开，浆肌层大切开，黏膜下层和黏膜层小切开，应用4-0prolene线分别与胰腺残端行分层连续缝合，这有利于胰腺残端的包埋，减少胰漏可能，并且有利于减少吻合口术后出血可能。关于胰腺残端的重建方式，不同学者有不同的看法[4]。此三例患者术后无胰漏、吻合口出血的近期并发症，远期疗效评价有待病例的积累和随访。

腹腔镜技术的发展使绝大部分开腹手术能在腹腔镜下完成。笔者的初步经验显示：虽然腹腔镜下胰十二指肠切除术手术步骤繁杂、耗时长、对腹腔镜基本功要求高，但在选择性病例进行此术式是切实可行的，安全的，并且有其减少切口创伤的优势，而免切割吻合器技术的应用可减轻患者的经济负担，有医院的推广。