谈谈肠外瘘

　　肠外瘘，顾名思义，估计大家都能猜个八九不离十，就是指肠子“漏”了。用专业一些说法就是肠道与腹腔或外界出现了不正常的通路。肠外瘘是腹部手术的一种严重并发症，多见于普外科的腹部手术后如胃肠道手术，胰腺手术，阑尾手术，也常常见于妇科手术如子宫切除，卵巢切除术后。也有一小部分为自发性肠外瘘，如克罗恩病。外科临床医师大多都会“谈瘘色变”，因为肠外瘘危害大、处理棘手，常常令未经过肠外瘘治疗系统培训的医师束手无策。

　　肠外瘘的危害有哪些？

　　一旦出现术后肠外瘘，若诊疗不及时，不规范，常常将导致一系列更加严重的并发症出现，而这些并发症均可危及患者的生命。肠外瘘是一种在治疗过程中仍可不断发生变化的疾病，而且出现了肠外瘘，将会对机体产生较原发病严重、复杂得多的病理生理改变。医院任建安教授形象的将治疗这些并发症称之为过五关斩六将，而我将之比喻为治疗肠外瘘道路上的五只老虎。这五只老虎一只比一只凶猛，稍不留神将被吞入虎口。这五只老虎（肠外瘘相随的并发症）分别是严重感染，消化道出血，水电解质酸碱失衡，严重营养不良及多器官功能障碍。

　　1.严重感染

　　严重感染包括腹腔感染、肺部感染、导管相关性感染、侵袭性深部真菌感染，严重脓毒症及脓毒症休克。严重感染时可能会出现急性肺损伤、急性肾损伤，出现血压下降而危及患者生命。

　　2.消化道出血

　　消化道出血也是一种十分凶险的症状，可表现为双套管引流液为鲜红色的血性液，亦可表现为呕血、柏油便，其原因为肠瘘窦道壁出血、肉芽的出血、吻合口处出血、胰十二指肠消化液腐蚀周围组织血管引起的出血及应激性溃疡出血，出血量大时患者可出现面色苍白、乏力、软弱、心率增加直至血压下降。

　　3.水、电解质及酸碱失衡

　　水、电解质及酸碱失衡多为肠液大量丢失并未及时纠正时出现，为机体内稳态的失衡，临床常见的类型为高渗性脱水、代谢性酸中毒。有意思的事是前面讲的几个并发症相互关联，相互促进，人们称之为死亡三角，即脓毒症-酸中毒-凝血异常。

　　4.严重营养不良

　　严重营养不良也是其中一只作恶的老虎，出现了肠瘘，患者消化液大量丢失，无法进食，导致营养摄入减少，从而体重显著下降，白蛋白降低、免疫力减弱。上述各种并发症不能及时纠正时将导致机体出现多器官功能障碍，患者转入重症监护，生命受到严重威胁。

　　肠外瘘的特点

　　肠外瘘相对于其他疾患来讲具有风险高、并发症多、病死率较高、病程长、医疗费用高等特点。这些特点是由肠外瘘本身复杂的病理生理改变决定的。临床医师的工作已经像是在走独木桥了，而手术医生是在走钢索，肠外瘘的治疗是在走钢丝，风险很高。肠外瘘在上个世纪60-70年代病死率可高达70%，经过医院黎介寿院士的不懈努力，肠外瘘目前的病死率已降至不足20%，但反过来讲，目前仍有将近20%的病死率。国内外的文献涉及肠外瘘时可能会提及肠外瘘是一种住院时间长的疾患，平均达2-3个月的病程，有的甚至达6个月。由于并发症多，住院时间长，故肠外瘘的治疗费用均较高，将消耗大量的社会资源，对社会及患者家庭造成巨大的负担。

　　肠外瘘的治疗

　　肠外瘘的治疗大体可分为非手术治疗及确定性手术治疗。对于一些管状瘘的患者，可通过积极的非手术方法达到肠瘘的快速闭合，肠瘘部位越高如十二指肠瘘、上段小肠瘘等肠瘘闭合可能性越大，闭合时间越短。结肠瘘通过非手术方法闭瘘的几率较较高位的肠瘘要低。非手术治疗是一套组合拳，包括积极的感染源的控制、生长抑素、生长激素的应用及肠内、肠外营养的有效支持。对于唇状瘘及经积极保守治疗不能达到闭瘘目的的肠瘘患者就需要考虑确定性手术治疗，即通过手术治疗，去除含肠瘘的病变肠管，健康肠管行肠道重建。肠瘘的治疗分为三个阶段，即病情不稳定的第一阶段，此阶段治疗重点是积极感染源控制，积极纠正内稳态的失衡，积极的液体复苏。第二阶段为病情平稳期，此阶段治疗重点是积极回复肠内营养支持。最后一个阶段为确定性手术阶段。

　　肠外瘘治疗目前仍待解决的问题

　　虽然经过前辈的不懈努力，肠外瘘的治疗得到了明显改善，但是仍有许多问题困扰着医师。如何使肠外瘘的病程缩短？是否能做到早期肠瘘确定性手术？怎样能减少术后肠外瘘的发生？是否能够做到更加有效、安全的引流？这些问题也是致力于腹腔感染，致力于肠外瘘治疗的医师们的追求，需要我们不断地努力、不断地探索。