十二指肠损伤和十二指肠瘘的诊治经验上
2017-6-22 来源：本站原创 浏览次数：次作者：龚昆梅郭世奎王昆华
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(3)
摘要
十二指肠损伤是一种严重的腹腔脏器损伤，十二指肠瘘是胃肠外科最严重的并发症之一，其以病情危重，治疗困难，病死率高而著称。
复合性胸腹部闭合性损伤和少部分开放性损伤是十二指肠损伤的常见原因；医源性、创伤性以及合并营养不良、肿瘤、结核及克罗恩病等均是十二指肠瘘的常见原因，目前尚没有理想的诊治手段。
十二指肠瘘应针对病因，重在预防，包括围手术期肠外和肠内营养支持治疗，积极纠正低蛋白血症；术中避免游离十二指肠过多而导致残端缺血，残端缝合疏密恰当，保证残端血供；术后避免输入袢梗阻，降低十二指肠残端压力，保证残端无水肿；避免术后残端出血或血肿等。
一旦出现十二指肠瘘，在积极禁水、肠内肠外营养、抑酸、抑酶、抗感染治疗及注意维持水电解质酸碱平衡基础上行简单合理的术式，双管法十二指肠减压加腹腔外引流，减少十二指肠瘘相关并发症，以降低病死率，拯救患者生命。
十二指肠损伤是一种严重的腹腔脏器损伤，十二指肠瘘是胃肠外科最严重的并发症之一，病情危重，治疗困难，病死率高，对十二指肠损伤和瘘进行早期诊断和正确及时的处理，能明显减少并发症发生率和病死率。
随着外科技术、营养支持治疗及抗感染等水平的不断提高，十二指肠损伤和瘘的诊治取得了很大进步。纠正内稳态失衡，控制感染和营养支持治疗是全身治疗的重要基础，而充分引流和正确有效的瘘口处理是愈合的必要条件。
本文旨在总结十二指肠损伤和十二指肠瘘的预防和诊治经验，以期能够为临床工作提供更多的借鉴与参考。
一、易患因素
十二指肠因其部位特殊，解剖关系复杂，若损伤或手术不当，易发生瘘。十二指肠损伤由复合性胸腹部闭合性损伤和少部分开放性损伤所致。
十二指肠瘘由医源性、创伤性因素及合并营养不良、肿瘤、结核、克罗恩病等其他疾病引起，常见于十二指肠损伤、胃十二指肠及胆道等手术，其危险因素包括：
（1）术前营养不良或低蛋白血症；
（2）手术方式不当，缝合时有疏漏；
（3）手术显露不佳或广泛粘连，导致肠壁损伤；
（4）术者经验不足、动作粗暴损伤肠壁；
（5）十二指肠球部严重瘢痕，使残端闭合不完善或吻合有张力；
（6）术中游离十二指肠过多，残端缝合过稀、过密或结扎过紧，张力过高，血供较差；
（7）术后输入袢梗阻致十二指肠残端压力增高；
（8）术后残端出血或血肿，并发感染，组织水肿，愈合不良。
二、早期诊断
十二指肠是腹膜后位器官，其降部有胰管和胆总管开口，毗邻于胃、胆道等较为常见的手术部位，多种消化液汇流于十二指肠内，且组织结构较为薄弱，故易发生十二指肠瘘。
（1）十二指肠损伤诊断要点为：有右中上腹部外伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎；B超或CT检查提示腹膜后血肿、积气；腹腔穿刺液呈血性或胆汁色。
（2）十二指肠瘘诊断要点为：术后出现突发右上腹持续性疼痛并牵涉至右肩背部，以后疼痛转移至全腹，出现全腹膜炎，伴恶心呕吐；术后出现全腹膜炎，伴发热并持续性增高，心率增快，白细胞升高；术后出现不同程度的黄疸；术后腹腔引流液含胆汁。
三、治疗方法
内容详见下文
四、十二指肠损伤和瘘的预防
预防十二指肠瘘的措施：
（1）术前加强营养，纠正水、电解质失衡；
（2）术中操作应细致，游离十二指肠残端不宜过长；
（3）缝线不宜过粗，结扎不宜过紧，针距和边距不宜过密或过稀；
（4）术中发现十二指肠残端有水肿和张力时，应行减压引流；
（5）十二指肠周围应放置双套管引流；
（6）需行充分而有效的腔内减压，腔外引流。
五、小结
十二指肠损伤是严重的腹腔脏器损伤，十二指肠瘘是临床上最严重的并发症，其病情危重，可引发全身和局部病理生理改变，治疗困难，病死率高。
十二指肠瘘应针对病因，重在预防，包括围手术期肠外和肠内营养支持治疗，积极纠正低蛋白血症；术中避免游离十二指肠过多而导致残端缺血；术中残端缝合疏密恰当，保证残端血供；术后输入袢避免梗阻，降低十二指肠残端压力，保证残端无水肿；避免术后残端出血或血肿等。
一旦出现十二指肠瘘，在积极禁水、肠内肠外营养、抑酸、抑酶、抗感染治疗及注意维持水电解质酸碱平衡基础上行简单合理的术式，双管法十二指肠减压加腹腔外引流，可减少十二指肠瘘相关并发症，降低病死率，拯救患者生命。
参考文献
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