病例上腹不适2个月，查胃镜发现十二指

一般情况:患者男，44岁。

主诉：上腹不适2个月。

病史：患者因上腹不适2个月，查胃镜发现十二指肠乳头腺瘤，术前活检病理：十二指肠乳头腺瘤低级别上皮内瘤变。遂行内镜十二指肠乳头切除术，术中切除病灶后见活动性出血，行止血夹止血治疗，术后病情稳定。术后病理：十二指肠乳头腺瘤低级别上皮内瘤变，切缘及基底未见异型细胞。随访1年，局部瘢痕形成，无复发。

就十二指肠内镜切除的技术而言，需要注意以下几点:

(1)膜下注射:

就是在乳头部位的粘膜下层注入适量的生理盐水等液体使病变基底隆起，使豁膜层和肌层分离，便于内镜切除。是否行粘膜下注射仍有争议。支持钻膜下注射的理由是粘膜下注射可以抬高病变使切除更安全;如果肿块没能充分从肌层抬起提示更深层的侵犯和恶性可能，这时应考虑放弃内镜乳头切除术，避免不必要的操作。不支持粘膜下注射的理由是:粘膜下注射并不能抬起胆管通过部位的十二指肠壁，病变抬起后边缘变得模糊难以分辨而且难以被圈套器套住。注射针为硬化剂注射针，注射剂有生理盐水、1:的肾上腺素和50%右旋糖酐注射液。注射肾上腺素的好处在于可以降低出血的风险。注射50%右旋糖酐的好处是具有较高的豁滞度，延长了注射液在局部的存留时间，更有利于止血。也可在生理盐水里加入亚甲蓝使肿块尤其是肿块的边界在内镜下看得更清楚。

图37-1十二指肠乳头腺瘤内镜切除术

A.十二指肠乳头肿大，表面呈颗粒样增生;日.注射针行钻膜下注射亚甲蓝与去甲肾上腺素合液使病灶抬举;C.圈套器套住病灶，勒紧根部，通电后切除;D.病灶部分切除后可见创面内裸露的胆胰管开口;E.金属止血夹夹闭创面内的出血点;F.及时将标本用圈套器套住取出;C.术后随访，局部呈白色癖痕，其下方金属止血夹仍在位良好。

(2)圈套器:

应用圈套器时将圈套器套住乳头基底部后勒紧、通电，使组织凝固后汽化切除。为便圈套可以用外科电针刀在病变周围做一个切口;由于圈套整个乳头比仅仅圈套病灶更加容易，所以可将肿块和乳头一起套住切除。圈套器的大小根据肿块的大小确定，直径从11mm到27mm不等。圈套时将圈套器的顶点作为支点利用圈套器的刚，}生可以准确地套住病变，然后将外套管缓慢向前推进，圈套器就逐渐收拢箍紧，再切除。

(3)整块切除抑或分块切除:

整块切除应是治疗的基本方法，因为整块切除可以完整地切除病变，为组织学检查提供足够大的标本。但是Desilets的研究中直径大于2cm的病变即被分块切除，结果不仅所有分块切除的病例未见腺瘤复发而且降低出血、穿孔等并发症的发生率。分块切除似乎可以完整地切除肿块，但是可能增加了出血的机会、ERCP操作的次数，增加了组织学评估漏诊的风险。

(4)支架的置入

1)月夷管支架:

许多研究者认为，内镜乳头切除术后置入胰管支架可以降低术后胰腺炎和乳头狭窄的发生率，有学者主张术后常规置入胰管支架;也有学者主张选择性置入胰管支架，即只有当术后胰管排空延迟或者胰管开口附近有病变组织残留需要再次处理的时候才置入支架，当胰管开口可以清楚地看到，且观察几分钟后胰管仍然开放、再插管没有困难的时候就不需要置入支架。胰管支架

置入后的拔除时间从2天到3个月不等，这取决于放置胰管支架的目的，如果是为预防术后胰腺炎，同时要考虑减少支架导致的胰管改变，通常倾向放一个小口径支架并尽可能缩短放置的时间，这时候可用3F的无侧翼可自行脱落的支架。如果是为预防胰管开口发生狭窄，支架应放置到术后1}-2个月的第二次内镜检查时再行拔除。

2)胆管支架:

和术后胰管支架置入一样，胆管支架置入可以预防内镜乳头切除术后胰腺炎。就预防乳头切除术后胰腺炎而言，胆管支架置入可以与胰管括约肌切开和胰管支架置入相差无几，很难判断何种方法更好。理论上说，内镜乳头切除术后胆管炎的发生机制和术后胰腺炎是一样。内镜乳头切除术后胆管造影可以提示是否需要胆管支架置入，通常如果胆管开口难以看清楚，肿块切除术后插管困难，则需要考虑胆管括约肌切开和置入支架。

(5)支架置入的新方法:

因为术后胰管开口被水肿组织包埋或电凝后肿块的基底部位置改变，术后胰管支架置入有时候存在技术上的困难。然而重复插管加重胰管开口处水肿难免导致术后胰腺炎。为确保术后胰管支架的置入，有以下几种新的令人感兴趣的方法值得注意:

1)括约肌预切开:

括约肌预切开和胰管支架置入可能降低乳头切除术相关的并发症，胰管括约肌切开术后，置入一个5F的双翼胰管支架以保护胰管开口，再行乳头切除术，术后1个月内镜随访时支架仍然在位，这时如有必要可行热凝治疗。括约肌预切开的好处在于二术前置入胰管支架使胰管开口在术后容易找到，不会因为术后凝固组织的包埋而找不到胰管开口;而且，预切开支架置入可以在电刀切除和基底部热凝固的时候保护胰管开口，使其始终保持通畅。括约肌预切开的不足之处在于:在括约肌预切开的机械损伤和热损伤可能改变切除标本的解剖结构，导致难以对肿瘤的组织病理学作出正确评估;虽然预切开可以使胰管开口和肿块分开，但预置入胰管支架可能妨碍肿块、特别是支架周围的肿块的完整切除。

2)导丝引导的乳头切除术:

在内镜乳头切除术前先用导丝插入胰管确保能够顺利置入胰管支架。沿着预先置入胰管的0.英寸的导丝插入圈套器，在切除完成后，沿导丝通过胰管开口置入5F的带侧翼的胰管支架。该方法解决了电切术后局部水肿造成的支架难以置入的技术问题，使乳头切除术后的立刻置入胰管支架变得容易，缩短了操作时间，提高了完全切除的可能性。可能由于支架的顺利置入降低了术后胰腺炎的发生率。这种方法的问题在于诊断性内镜的活检孔道较小，预先置入导丝后难以置入圈套器。另外，这种方法难以整块切除大的腺瘤，但可以用分块切除或球囊辅助切除技术。

3)球囊辅助切除技术:

先将ERCP导管插入胆总管，再将0.英寸的导丝沿导管插入胆总管深处。在撤出ERCP导管后沿着导丝插入球囊导管和圈套器，再将球囊导管插入胆总管深处，注水膨胀水囊并向十二指肠肠腔轻拉，这样病变就向十二指肠肠腔膨出突入张开的圈套器中，圈套器就能完全套住病灶，从而完成整块切除。这种方法尤其适应于那些扁平的难以切除的乳头腺瘤。这种方法要求内镜的活检孔道的直径更大。

(6)标本收取:

对每一例经内镜切除的乳头腺瘤，通过对切除标本的组织病理学检查证明肿块已完全切除，对明确诊断和预防复发都极其重要。这和消化道其他部位的ESD一样，乳头切除术后应立刻努力回收所有切除的组织作组织病理学评估。标本通常用网篮或吸弓}圈套器回收。回收标本应被谨慎的处理，为进行细致的病理检查作准备。回收的标本应被展平，钉在聚苯乙烯的平板上，以便确定方向及水平和垂直的边界。标本经过甲醛缓冲液固定、HE染色后，切成3mm厚的系列切片作组织学评估。应该详细地报告标本的大小、大体外观、组织学、镜下肿瘤的浸润深度、水平和垂直的边界。

(7)追加治疗:

如果肿块切除当时就怀疑有病变组织残留，在技术上可能的‘}清况下，要立即进行追加圈套切除。如果切除不完全就要用活检钳或热凝补救治疗。热凝治疗的方法包括:氨离子凝固术、单极或多极电凝、Nd:YAG激光治疗和光动力治疗等。

十二指肠乳头腺瘤的治疗目前包括内镜治疗和外科手术，外科手术创伤大、恢复时间长，而内镜治疗并不适用于向内过度生长的腺瘤，因此内镜下乳头切除术的适应证应把握准确，在治疗前应通过超声内镜明确腺瘤的大小、生长方式、胆胰管毗邻关系等。十二指肠壶腹是胰管和胆总管开口的重要部位，因此内镜乳头切除术在技术上不同于消化道其他部位的豁膜下切除，由于开展的时间不长，相关技术方法和随访间期尚未完全统一，并发症相对较高。本例病变较小，采用圈套器达到整块切除，术后未行其他干预。对于较大的病变，常需要先尝试整块切除，如果不能完成，再行分块切除或热凝治疗。对于术后胰管排空延迟的患者还需预防性置入胰管支架。

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