胃十二指肠疾病一

一、概述

（一）定义

胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。

（二）病因和发病机制

1.胃酸分泌过多。

2.幽门螺杆菌的致病作用。

3.非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害。

4.其他致病因素：遗传、吸烟心理压力等。

二、十二指肠溃疡的临床表现和外科治疗

（一）十二指肠溃疡的临床表现

1.多见于中青年男性。

2.表现为上腹部及剑突下的疼痛，疼痛与进食密切相关，有明显的节律性，多于进食后3~4小时发作。

3.服用抗酸药物能止痛进食后腹痛可暂时缓解。

4.疼痛性质为或轻或重的烧灼痛或钝痛。

5.体检时右上腹可有压痛。

6.呈周期性发作的特点，好发于秋冬季，每次症状发作持续数周后好转，间歇1~2月再发。

（二）十二指肠溃疡的外科治疗

1.手术治疗的适应症

（1）出现严重并发症。

（2）经正规的内科治疗无效。

（3）溃疡病程漫长者：①溃疡病史较长、发作频繁、症状严重。②纤维胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或血凝块。③X线钡餐检查球部严重变形，龛影较大，有穿透至十二指肠外的影像者。④既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。

2.手术方式

（1）胃大部切除术

（2）选择性或高选择迷走神经切断术

三、胃溃疡的临床表现和外科治疗

（一）胃溃疡的临床特点

1.发病高峰年龄为40~60岁。

2.基础胃酸分泌明显低于十二指肠溃疡。

3.胃溃疡可以恶变。

4.节律性没有十二指肠溃疡明显

5.进食后不能很好止痛，餐后1/2~1小时疼痛即开始，持续1~2小时；也有一进食反而更痛的患者。

6.压痛点位于剑突下与脐间的正中线或偏左易复发。

7.可引起严重的并发症。

（二）胃溃疡根据部位和胃酸分泌量分型

1.Ⅰ型胃溃疡：最常见，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近。

2.Ⅱ型胃溃疡：高胃酸，常与十二指肠溃疡合并存在。

3.Ⅲ型胃溃疡：高胃酸，多见于幽门管或幽门前，系非甾体类抗炎药物长期使用所致。

4.Ⅳ型胃溃疡：高位胃溃疡，较少见，溃疡多位于胃上部1/3，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易并发出血，或并发穿孔。

（三）胃溃疡的外科治疗

1手术治疗适应证

（1）严格内科治疗8~12周，溃疡不愈合或短期内复发者。

（2）发生溃疡出血、幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者。

（3）溃疡巨大或高位溃疡。

（4）胃十二指肠复合溃疡。

（5）溃疡不能排除恶变或已经恶变者。

2手术治疗方法

（1）Ⅰ型胃溃疡：采用远端胃大部切除术，范围约50%左右胃十二指肠吻合。

（2）Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡：采用远端胃大部切除术加迷走神经干切断术，毕Ⅰ式吻合。

（3）Ⅳ型胃溃疡：采用远端胃大部切除术，毕Ⅰ式吻合，或Roux-en-Y吻合。

（4）溃疡恶变：行胃癌根治术。

四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔

（一）临床表现

1.在夜间空腹或饱食后突然发生急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，患者难以忍受，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐。

2.视诊：病人表情痛苦，仰卧微屈膝，并不愿变换体位。

3.触诊：腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样强直”，全腹压痛、反跳痛，右上腹压痛明显。

4.叩诊：有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失。

5.听诊：肠鸣音明显减弱或消失。

6.X线检查：见有膈下游离气体。

（二）诊断

1.腹腔穿刺：抽出液含胆汁或食物残渣。

2.X线检查：见有膈下游离气体即可作出诊断。

3.根据病史，临床表现，体格检查以及X线检查可作出诊断。

（三）鉴别诊断

1.急性胆囊炎

腹痛以右上腹部为主，呈持续性疼痛并加重。可向右肩或右肩胛下区放射，一般伴有畏寒或者发热，查体墨菲氏征阳性，B超检查提示胆囊炎，或者胆道结石。

2.急性胰腺炎

腹痛多以上腹部或左上腹为主，向腰背部放射，血淀粉酶和尿淀粉酶升高，X检查一般没有膈下游离气体，B超或CT检查能够确诊为急性胰腺炎。

3.急性阑尾炎

腹痛为转移性右下腹痛，从上腹部疼痛或者是脐周疼痛转移到右下腹痛一般需要6到8个小时，而上消化道穿孔的疼痛是上腹部刀割样疼痛并迅速地波及全腹，一般10分钟之内就出现全腹的压痛，甚至出现右下腹的压痛。急性阑尾炎X光透视一般不会发现膈下游离气体。

（四）胃、十二指肠溃疡急性穿孔的治疗

1.非手术治疗

（1）非手术治疗的适应证

①适应于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹小穿孔病人。

②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。

③经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭的病人。

（2）非手术治疗措施

①持续胃肠减压。

②补液及营养支持。

③抗生素治疗。

④静脉给予抗酸药物。

2.手术治疗

（1）单纯穿孔缝合术适应证

①穿孔超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。

②以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡的病人。

③有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性手术。

（2）彻底性溃疡手术适应证

①一般情况良好。

②穿孔在8小时以内，或超过8小时，腹腔内污染不严重。

③慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗或治疗期间穿孔。

④十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血者。

五、胃、十二指肠溃疡大出血

（一）概念

胃、十二指肠溃疡大出血是指胃、十二指肠溃疡患者大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克。

（二）临床表现

主要症状是突然大呕血或解柏油样大便，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。

1.病人呈贫血貌、面色苍白，脉搏细快。

2.腹部体征不明显：腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。

3.急性纤维胃镜检查可用于胃十二指肠出血的鉴别诊断。

（三）胃、十二指肠溃疡大出血的治疗

1.非手术治疗措施

（1）补充血容量

（2）胃肠减压

（3）急性纤维胃镜

（4）抗酸药物应用

2.手术治疗适应证

（1）出血速度快，短期内发生休克。

（2）年龄在60岁以上伴有动脉硬化症者。

（3）近期内发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻。

（4）正在进行药物治疗的病人发生大出血。

（5）胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术。

（6）纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。

（7）对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，应切开十二指肠前壁贯穿缝扎溃疡的出血动脉，再行选择性迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术。

（8）重症病人，可采用非吸收缝线溃疡底部贯穿缝扎止血

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