ERCP后死亡2例

例1

医院：患者某某某家属对于患者诊疗过程的意见

某某某，46岁，男入院日期-01-26死亡时间-03-10

外科入院录体温36.2度脉搏80呼吸12血压/80主治医师第一次查房诊断胆总管结石胆囊结石胆囊炎主诉反复右上腹痛3月腹部平坦，腹壁柔软，无肝区叩击痛，Murphy征（-）-01-25MRCP胆总管多发结石胆囊结石胆囊炎

0128ERC+EST+EPBD+取石+胆道清理+粘膜下止血+ENBD（见下）

0胆囊切除+胆总管切开取石术（此乃术前告知书记载的手术名称，手术记录与死亡小结中改为：剖腹探查+胰十二指肠切除术）

0217突发呼吸急促，胸闷，体温39度5，第二日急诊血糖69.4，考虑酮症酸中毒

20310临床宣布死亡

家属认为1依据中华医学会消化内镜分会ERCP学组制订的《ERCP诊治指南（版）》（下称《指南》），ERCP主要操作者及其主要助手必须经过规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少例ERCP，30例EST，选择性插管成功率达80%以上者，方可独立或主持操作，操作者还应每年完成不少于40例次的ERCP，还应参加有关的学术活动。医院方面应该就是否执行了以上规范向患者家属举证。

2依照《指南》，ERCP术中，患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧位，特殊情况下采用左侧卧位或仰卧位，建立较粗的静脉通路给予给药，鼻导管持续吸氧，麻醉药物的使用必须符合相关规定，采用深度镇静或静脉麻醉时需用专业资质的医师在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电，血压，脉搏及氧饱和度等生命体征的实时监测。而医院病历记录中，无内容证明ERCP操作是按上述规范执行的。生命体征的实时监测对保障ERCP安全与规范地进行，以及映照证明ERCP术实际情况被真实记录无疑起着至关重要的作用。

3病历不具有真实性（以下ABCD诸项综合起来证明，病历不具有真实性）A0204的手术知情同意书（胆道切除+胆总管切开取石术）中，以家属名义签署的签署日期为2.5的签名虽是家属手迹，但对签字相对应之内容（签字上方区域，非打印字体）家属表示从未曾看见过，下方的2月5日的对时间描述的文字也从未看见过。也就是，胰十二指肠切除术未取得患者方面的同意（后，家属对此条有更正，说，签字时看见过非打印字体部分的文字，见下）

B卫生部制定的《病历书写基本规范》（下称《规范》（年3月1日起施行）第三十一条，即，（计算机）打印病历由医务人员手写签名。以下各处均违反《规范》，即，计算机签名代替了医护人员的手写签名。临时医嘱：1月28日，1月31日，2月4日，2月8日，2月11日，2月13日，2月14日，2月17日，2月18日，2月21日，2月26日，长期医嘱：1月27日，1月28日，1月30日，1月31日，2月7日，2月8日，2月10日，2月11日，2月14日，2月15日，2月16日，2月18日，护理记录：1月26日至2月4日，2月8日至2月18日（其中2月18日系部分手写）C临时医嘱项目中有医嘱且有护士已执行签名却没有检查结果报告实际存在的：1月28日，血气（2次），指尖血糖，2月6日，电解质，血糖，2月9日，血常规，2月14日，2月17日，血常规，腹腔引流液淀粉酶，血气，C肽0min及30min，2月18日，电解质（2次），DIC，2月19日，电解质2月21日，肾功能，电解质各2次血培养（厌氧+需氧）各2次，2月22日腹腔引流液血培养，2月23日，呼吸道样本细菌培养，2月27日，胸部CT平扫，血糖2月28日，血糖（2次），血培养（厌氧+需氧），3月3日，腹腔引流液血培养3月5日，真菌D-葡萄糖，上腹部CT平扫，血培养（厌氧+需氧），3月7日，下腹部CT平扫，3月9日，粪隐血，DIC，3月10日，EKG，等。D由于临时医嘱有些项目系提前一日医嘱，留第二日执行的部分医嘱没有检查报告，或第二日检查报告单数量不符合前一日医嘱加当日医嘱数量之和的：2月14日，明日，血常规，肝功能，肾功能，电解质，2月18日，明日血常规，电解质，肝功能，肾功能，血气，2月8日，明日血常规，肝功能，肾功能，电解质，血糖，2月20日，明日血气，DIC，2月21日，明日肝功能，电解质，2月23日，CRP，2月26日，明日血常规，3月2日，明日CRP，3月4日，明日血常规，肝功能，肾功能，电解质，血气，3月9日，明日血常规，血气，肝功能，肾功能，电解质，等E有检验及检查报告，但在临时医嘱中不存在医嘱的：1月28日，血淀粉酶，1月29日，血淀粉酶，尿淀粉酶（2次），1月30日，血+尿淀粉酶，2月5日，血常规，血气，2月6日，血常规，肝功能，2月15日，血常规，2月18日，血常规，2月19日，尿常规（2次），肝功能，血常规，血气，X线胸片，2月20日，血气，2月21日，凝血酶全套，2月22日，血气，伤口细菌培养，一般血培养，2月27日，一般血培养，3月4日，真菌G试验，3月8日，凝血酶全套F病理号f-病理诊断报告书病理科某某医师没有手书签名，亦无盖章签名，病理号-病理诊断报告书病理科某某医师没有手书签名，亦无盖章签名，病理号-病理诊断报告书病理科某某医师无手书签名，亦无盖章签名，病理号-病理诊断报告书病理科某某医师等两人均无手书签名，亦无盖章签名，病理号-病理诊断报告书病理科某某医师无手书签名，亦无盖章签名。由此，此五件病理报告诊断内容真实性受到影响，涉及如：f-术中冰冻胆囊标本的：慢性胆囊炎急性发作，术后病理的-胆囊标本的：慢性胆囊炎急性发作伴粘膜糜烂及胆囊壁组织细胞增生+胆石症，f-术中冰冻胆管标本的：慢性胆管炎急性发作，-术后胆管标本的胆管壁粘膜组织慢性炎伴小胆管增生及间质纤维化，-胰十二指肠切除标本的胆总管粘膜急性化脓性炎伴糜烂，以及涉及胰腺的：粘膜及胰腺小叶间脂肪出血，坏死，等。见下GERCP诊疗报告没有当事医护人员手书签名，也没有按照《指南》的规范，记录ERCP操作期间的生命体征记录，即诊疗报告的信息记录在管理上是单行的，无互相映照的平行的第二体系信息记录。

4病历的不真实性是蓄意制造的1月28日ERCP当天血淀粉酶超标，29日尿淀粉酶为，超标，30日尿淀粉酶超标达（见下），明显指示PEP倾向，体温从28日的正常升至29日的38度（从2:00-18:00），之后体温一直正常至9日中午，2月5日血常规一切正常（无法判断是术前还是术后，因为临时医嘱中此项缺如，手术开始时间是5日上午10点），1月29日上腹部CT提示双侧胸腔少量积液，脾增大，PEP倾向更加明显。此外，再无其他相关化验与检查的实际检查报告，在这种情况下，2月4日，要求家属签署并实际签署的手术知情同意书，拟定手术名称为：胆囊切除+胆总管切开取石术，手术适应症项：胆道结石并感染反复发作，这种表述与做法，完全不符合患者当时胆系疾病的实际情况，完全不符合必须进行胆囊及胆总管取石术的适应症常规，且在PEP倾向十分明显的情况下，行开腹手术。考虑到前项3的F+G项情形，应该考虑开腹手术的真实动机是为掩盖与清除PEP初始阶段的器官损伤。

果然，手术记录说，…切开乳头及oddi括约肌取出结石，因考虑有胆瘘，胰瘘风险，术中征求家属意见，决定行胰十二指肠切除术（下称切除术）。

真实性已在前项中受到怀疑的术中冰冻病理示：慢性胆囊炎急性发作，术中病理活检示：（胆管壁）慢性胆管炎急性发作，此外无胆道梗阻依据，结合患者全身情况，显然，完全没有到需要仅仅依靠立即开腹手术的地步，尤其是在血尿淀粉酶已经升高的情况下。

在此情况下，考虑胆瘘，胰瘘风险而行切除术完全不符合此术的常规。而且，在所谓的术中向家属告知内容中，风险与理由混杂，既有肿瘤可能（此可理解为切除术的理由），又有良性病变手术范围扩大（此可理解为切除术的风险），而术中病理与病史，入院体检与术前肿瘤指标化验均不指向肿瘤，在此情况下，杜撰了肿瘤这个因素为反复活检胆管末端组织制造了理由，进而为制造胰瘘胆瘘风险说做准备。而在所谓家属术中告知前，其实已经切开并以取道十二指肠取出所谓的胆总管末端结石，也就是，所谓的术中风险告知中的反复活检胆总管末端致胰瘘胆瘘风险已经不存在，在所谓告知后切开十二指肠的术式也否定了切除术的理由。所有的这一切，其目的就是指向制造理由而行切除术，把PEP掩盖在初始状态。

《指南》四.术后处理3.并发症处理中，针对腹痛，感染或感染可能，胆道梗阻等术后状况规范了一系列的相应措施，但由于这几天的护理记录记载内容极为简单，且护士签名不符合《规范》，使得现在无从判断ERCP术与开腹切除术之间患者的真实状况（如腹痛，恶心，呕吐，以及其他腹膜刺激症状等）以及是否需要按照《指南》规范采取相应措施，以及实际当中不存在这些措施与患者后续状况之间的因果关系。

医嘱记录（医护人员签名不符合《规范》）反映，切除术后的治疗方向是有指向胰腺炎的，如，腹腔减压，纠正水，电解质代谢紊乱，止血镇痛，抑制胰腺外分泌与胰酶抑制剂的应用（如生长抑素，奥曲肽，质子泵抑制剂拉唑类药物，H受体抑制剂西咪替丁，等），抗生素应用与营养支持，并有多次检测血清及腹腔引流液中的淀粉酶等，但在死亡小结中，2月5日切除术后的诊疗过程描述全部放在了糖尿病酮症酸中毒方向。

由于离子钙水平也反应胰腺炎状况，1月28日（ERCP当日）二次临时医嘱血气测定（其中有离子钙测定）报告单的缺失，2月5日（切除术手术日）19:39血气报告离子钙1.04（低于标准，提示PEP倾向持续），由此可怀疑1月28日（ERCP日）血气测定报告单实际缺失的意图是掩盖PEP在切除术前已经存在的事实。

ERCP后，血尿淀粉酶升高，无医嘱行脂肪酶化验，以及脂肪酶化验结果报告实际不存在。不符合淀粉酶升高情况下的一般常规，尤其是PEP是ERCP术后常见并发症应该为手术医生所熟知。

以上这一切均说明病历不真实性的蓄意性及其目的之所在。

5原发血糖升高致酮症酸中毒不是死亡的主要原因在所有实际存在的35份血气报告中，只有2月18日至2月23日PH低于标准，于此同时，PCO2总体上保持正常，甚至在2月18日等几天内有较大幅度的上升，血钾在2月18日之前一直正常，诊疗前半段呼吸次数基本正常，这一切都指示1代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒并存（其他血气指标也符合这一倾向），呼吸性酸中毒是PEP导致肺脏损害的表现2酮症酸中毒不是导致死亡的主要原因。

2月8日腹腔引流液淀粉酶,2月15日医嘱腹腔淀粉酶化验，报告单示意因标本原因无法测定。2月17日医嘱腹腔引流液淀粉酶，但报告单缺如。

白细胞持续超标，CRP，降钙素原，钙离子等指标持续异常且异常幅度越来越大，结合肝肾功能及出凝血系统化验结果，肺等脏器影像学检查，降血糖药物应用与持续注射胰岛素后血糖仍持续严重超标，指示1.PEP持续发展，炎症介质等引起一系列脏器损害与持续感染，直至最后各脏器衰竭，这是导致患者最终死亡的主要原因2.PEP致胰腺功能紊乱及损害，（非患者术前唯一一次的血糖化验中的血糖超标，此前无糖尿病史）致血糖持续升高并继发酮症酸中毒。

6最后印象1原发病治疗以及PEP治疗严重违反诊疗常规，2企图掩盖诊疗过程及病情过程的真实状况，以及这两者之间的相互作用，导致原本并不严重的疾病发展至无法控制，并导致患者最终死亡。3病历记录无法可靠反映疾病发展与诊疗措施的内在联系，病历记录实质意义的真实性不存在。

此例中，于患者死亡后一月余，医院给予家属有经济补偿。

后记ERCP过程中，没有生命体征记录，术中情况完全凭临床医生主持的记录而定，也就是信息体系只有单套，医院与六院都是如此（也就是，医院也是如此），且全国性的《指南（版）》早已明确规定必须有单独的生命体征（血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度等）记录，这是最不可容忍的。

例2杨浦区医患调解人民委员会：

我们是患者某某某的家属及其受委托人。医院诊疗过程中死亡之事向你们提出我们的意见。

患者某某某，61周岁，男，于年2月20日拟诊医院住院诊疗，于3月17医院死亡。在此期间，医院对患者胆总管结石症实施ERCP术，现我们依据中华医学会消化内镜分会ERCP学组制订的《ERCP诊治指南（版）》（下称《指南》）以及其他法律法规对患者诊疗过程提出疑问及意见，供你们及你们聘请的相关专家参考。

A告知事项依据《指南》，术前告知书（术前谈话）应知会患者方ERCP过程中的有关操作，如EST(十二指肠乳头切开)等。但医院方面的术前谈话（风险告知）记录中没有此内容。

B业务资格资质1依据《指南》，应根据具体病情相应的操作难度，实施按难易程度的由不同技术等级人员进行分级操作。此患者是胃毕II式手术术后，被《指南》列为为难度5级（最高级），医院方面应举证证明已对此患者实施“分级操作“。且，对照《住院病史录》与ERCP检查报告，可以证明，医院是在ERCP术中才发现患者为胃毕II式手术术后，也就是，医院实际无法，也就是，没有对此患者实施按难易程度的分级操作。2依照《指南》，ERCP主要操作者及其主要助手必须经过规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少例ERCP，30例EST，选择性插管成功率达80%以上者，方可独立或主持操作，操作者还应每年完成不少于40例次的ERCP，还应参加有关的学术活动。医院方面至现在未有向患者家属举证。C术前准备1体温37°C，脉搏80，呼吸18次/分，血压/70mmHg，肝区叩痛（-），Murphy症（-），无胆总管结石“三联症”，术前未有超声，CT，MRCP等辅助检查。血常规中白细胞及中性粒细胞异常，血小板计数正常。总体上，术前检查不充分。2患者数年前曾行胃毕II式手术，《指南》认为，对胃毕II式手术实施ERCP，属ERCP操作难度等级5级，为最难等级，医院方面应特定而充分地审慎。医院至今未有向患者家属举证是否已经做到了“特定而充分地审慎”3《指南》规定，ERCP术前应化验血小板及凝血酶系统，但医嘱及报告单中无术前化验凝血酶系统的记录4术前的病情告知书知会患者，拟诊胆道感染，但医嘱中未见抗生素预放使用，这有悖于《指南》的有关规定。

D术中依照《指南》，ERCP术中，患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧位，特殊情况下采用左侧卧位或仰卧位，建立较粗的静脉通路给予给药，鼻导管持续吸氧，麻醉药物的使用必须符合相关规定，采用深度镇静或静脉麻醉时需用专业资质的医师在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电，血压，脉搏及氧饱和度等生命体征的实时监测。而医院相关记录中只有“拟明日局麻下行十二指肠乳头切开术”几字，无其他内容证明ERCP操作是按上述规范执行的。生命体征的实时监测对保障ERCP安全与规范地进行，以及映照证明ERCP术实际情况被真实记录无疑起着至关重要的作用。

E术后1住院始于2月20日，21日施行ERCP，至3月3日移至ICU。这段时间的普外科二病区的长期医嘱与临时医嘱的医生签名，核对医嘱与执行医嘱的护士签名均为计算机打印，违反了卫生部制定的《病历书写基本规范》（年3月1日起施行）第三十一条，即，（计算机）打印病历由医务人员手写签名。比照患者家属对诊疗过程的丰富回忆，又鉴于医嘱签名的非法性，家属有理由相信，此部分病历不是对当时诊疗过程的真实记录。应严格按照《病历书写基本规范》第三十一条，认定此部分病历无效。

2这段期间医嘱中有些检查，并没有实际的检查结果报告相对应，具体如下2月20日肾功能2月21日钠钾氯肝功能，2月23日16排CT2月24日肝功能肾功能血气肾功能2月25日钠钾氯2月26日肾功能血淀粉酶2月27日钠钾氯血气肝功能肾功能CT增强3月1日葡萄糖3月2日血常规钠钾氯血常规+CRP心梗三合一钠钾氯葡萄糖+PRO-BNP

3这段期间实际存在的检查报告在医嘱中不存在对应，具体如下2月20日肝功能2月22日钙硫2月23日淀粉酶钠钾氯2月24日淀粉酶2月25日肝炎病毒2月28日血常规

4临时医嘱第1页有两份，且内容有差异，明显不符合事实。其中一页中有，14:06，医嘱，血，尿淀粉酶化验（3h后），护士核对医嘱15:06，护士执行医嘱21:09，另一页中缺如。

5临时医嘱第1页上，2月21日9:10至14:06之间，直接跳过ERCP时间记录，无法完整反映ERCP后医嘱情况。62月21日一日清费用清单上，Flexima塑料胆道支架.45元（1件），Jagtome快速交互预装导元（1件），CRE球囊扩张导管（导丝）.25元（1件），这三样东西在ERCP检查报告单中，塑料胆道支架是没有明确对应的。就是说，这个胆道支架实际是没有安装的。没有安装有两种情况1安装失败，但在ERCP报告单中没有反映出来，或2没有实施安装，那就应该不计费。因此，这又是一个具体的事实，证明整个病历书证的真实可靠性不足，或者不具备真实可靠性。

以上1,2,3,4,5,6说明，这段期间的医嘱记录乃其他一些病历记录的真实性是不可靠的

7术后淀粉酶异常2月22日血淀粉酶，,，尿淀粉酶,

2月23日血淀粉酶月24日血淀粉酶月5日引流液淀粉酶，提示胰瘘其他化验与检查，包括血气，肝，肾，心，肺功能，胸腹水，以及其他组织的连续检查结果均指向PEP（ERCP术后胰腺炎）

8医嘱医院在ERCP术前术中术后是否已经按规范应对包括PEP在内的ERCP术后常见并发症变得无法证实，各诊疗措施之间的内在逻辑关系也无法得到查证，医院应承担全部责任。而PEP可能会引致重症胰腺炎甚至死亡，以及对PEP的预防及早期干预与控制是防范其朝严重方向发展的关键。由此，患者家属认定，医院应对患者死亡承担全部责任。

9医院方面企图以工作疏忽，时间仓促来掩盖病历记载的极其不严肃甚至是违法篡改病历的真面目，这是站不住脚的。因为，全程（普外科+ICU）的护理记录及护士签名，以及诊疗后半程的ICU的医嘱记录中的内容以及医生护士签名全部是手写的。如果时间仓促，那么应是更临近病程结束阶段的ICU在整理病历记录的时间上更仓促。

综合以上A，B，C，D，E，患者方面认定，医院对患者某某某实施ERCP术中严重违反诊疗常规（《ERCP诊治指南（版）》），这与患者最终病逝有着直接的完全的因果关系，医院对此负有不可推卸的全部责任，此事件无可置疑属于一级医疗事故，医院负有全部责任。医院方面提出赔偿万元的要求。

以上，请杨浦区医患纠纷人民调解委员会及其聘请的医疗专家予以考虑

另附患者2月21日ERCP术中造影片，2月26日PTCD术中造影片，三张腹部CR增强片（分别为2月23日，3月7日，3月11日），以及《病历书写基本规范》

患者某某某家属及其受委托人年5月呈

后记：以上文字虽然庞杂，但都不是最有实质性的。ERCP术导致PEP主要的因素有1十二指肠乳头反复插管2显影剂灌注不当而进入胰管3这位患者患者系胃毕II手术术后，十二指肠镜接近十二指肠乳头方向与一般情况下正好相反，十二指肠乳头相对位置倒置，这极大地增加了术式的困难。这些因素均会导致PEP风险增加，需要手术人员具备可靠的实践操作经验与技能。对此，如果不在手术现场，不在系统性制度性保障情况下长期性地在手术现场，第三方人员是很难搞清到底是什么因素影响着ERCP后PEP发生的真实原因，以及ERCP的被宣称的价值与实际效果之间的关系。

由于中华医学会消化内镜分会ERCP学组制订的《ERCP诊治指南（版）》把ERCP术纳入胆总管结石常规治疗方式之一，与腹腔镜手术和开腹手术三驾马车并列，同时又把胆管良性/恶性狭窄，慢性胰腺炎等症也纳入ERCP常规应用对象，考虑到这些疾病的高发病率与社会普遍性，ERCP后并发症，尤其是PEP等情况，应该受到相应地。

本人原来直接接触有ERCP后并发症患者7人，3人死亡，3人历经多次手术与长期治疗后存活。最近又增加一名类似患者，也就是第7人，慢性胰腺炎患者十几年连续住院治疗，可追溯的源头又与ERCP有关。

下图为一家属，其患者因胆系医院手术3万多后，后紧接着，医院（3万多）医院延安西路分院（3万多）住院治疗，听上去似乎又是1例ERCP的例子。ERCP这个词，患者及其家属很少在当时从医生那里听到，常常代之的词汇是“微创”，家属开始向我陈述事情经过时，往往说的是“微创”怎么怎么地。

======================以上所有内容可能均是废话。胆道支架等手术械材的回扣利益使得解析普外科手术背后的真实考量变得日益复杂，手术设计变得日益复杂，外人分析手术结果背后的真实动机与真实症结难上加难，所以只能如上大写特写一些官样文章。因为，没有回扣的真实的证据。没有证据，所以只能写官样文章。对于这种回扣利益的证据，我只能写，我估计一对夫妻之间可能有性生活，但我不掌握他们进行性生活的直接证据。

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