消化系统

考点：胃食管反流病

典型症状：烧心和反酸。诊断：胃镜（首选）。

判断有无酸反流金标准：4hPH监测（可用于胃镜不能确诊的患者）。治疗首选药物：质子泵抑制剂（奥美拉唑）。

并发症：食管狭窄、食管腺癌、Barrett食管、上消化道出血。

考点：食管癌

典型症状：早期——进食哽咽；中晚期——进行性吞咽困难。病理分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

转移途径：淋巴转移为主。确诊：胃镜+病理活检。

食管X线吞钡检查见：良性肿瘤——“半月征”/“瀑布征”。

食管胃底静脉曲张——虫蚀样、串珠样、蚯蚓状及菊花样充盈缺损。贲门失弛缓症——鸟嘴征。

治疗：手术首选（胸中、上段：颈——胃吻合；胸下段：颈——弓上吻合）。

胸上段——鳞癌为主，首选放疗；胸中段——鳞癌为主，是食管癌好发部位；胸下段——腺癌为主。

考点：急性胃炎

发病机制：非甾体类药（抑制前列腺素的合成）。治疗：PPI（首选）。

考点：慢性胃炎

自身免疫性胃炎=胃体炎=A型胃炎—壁细胞抗体、内因子抗体—胃酸减少、恶性贫血。多灶萎缩性胃炎=胃窦炎=B型胃炎—HP感染。

胃淋巴引流：小弯上腹腔，大弯上胰脾，小弯下幽门上，大弯（右）幽门下。确诊：胃镜及胃黏膜活检。

治疗：根除HP——PPI或胶体铋+两种抗生素；疗程——1~周。

考点：消化性溃疡

发病机制：胃黏膜自身屏障减弱，H+回渗。

烧伤——Curling溃疡；中枢神经系统病变——Cushing溃疡。

促胃泌素瘤（Zollinger—Ellison综合征）——胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。临表：慢性、周期性、节律性上腹痛。

并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

确诊：首选胃镜+胃黏膜活检、次选X线钡剂检查。治疗：抑酸+根除HP+保护胃黏膜。

外科治疗：胃大部切除术（首选）毕I式—胃溃疡；毕II式—十二指肠溃疡；高选择性迷走神经切断术（保留鸦爪支）。

术后并发症：早期（胃出血、胃瘫、胃肠壁缺血坏死或吻合口漏液、十二指肠残端破裂、肠梗阻）。晚期（倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养并发症、残胃癌）。

急性穿孔的诊断：突发上腹部剧痛，呈刀割样+腹膜刺激征+立位腹部X线（首选）。治疗原则：胃肠减压—最基础；胃大部切除—最理想，最佳时间—发病后8h内。

幽门梗阻诊断：呕吐宿食+振水音/胃蠕动波。手术绝对适应证：瘢痕性幽门梗阻。

考点：胃癌

临表：上腹疼痛、消瘦、呕血、黑便。

诊断：X线钡餐（首选）、胃镜及活检（确诊）。进展期胃癌：侵及肌层。

转移途径：淋巴转移—最常见（部位为左锁骨上淋巴结）；血行转移—最先到肝。治疗：胃癌根治术，术中用温热蒸馏水反复冲洗腹腔，以防种植转移。

考点：肝硬化

失代偿表现：

肝功能减退（贫血、出血、内分泌紊乱—雌激素灭活减少出现肝掌、蜘蛛痣）；门脉高压症（脾大、侧支循环建立和开放、腹水）。

并发症：上消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重）、自发性腹膜炎、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。

肝纤维化指标：血清III型前胶原氨基末端肽、层粘连蛋白、透明质酸、IV型胶原、单胺氧化酶。确诊：肝穿刺活组织检查发现假小叶。

并发症的治疗

上消化道出血：药物首选——生长抑素；三腔二囊管压迫止血——最有效。手术—贲门周围静脉断流术（包括冠状V、胃短V、胃后V、左膈下V）。

腹水：输注清蛋白、利尿（呋塞米+螺内酯）、分流、腹水浓缩回输。

考点：肝性脑病

发病机制：与血氨升高有关。

分期：1期——性格改变；期——扑翼样震颤。

治疗：禁食蛋白；降氨——谷氨酸钾、支链氨基酸；灌肠/导泻——禁用肥皂水。

考点：肝脓肿

临表：高热、寒颤、肝区疼痛。

分类：细菌性—脓液黄白色；阿米巴—脓液果酱色。治疗：抗生素；穿刺或切开引流。

考点：肝癌

病理分型：巨块型常见。

肝癌的分类：微小肝癌、小肝癌、大肝癌、巨大肝癌（.5.10cm）。临表：肝区疼痛（首发症状）+进行性肝肿大（典型体征）。

辅助检查：实验室AFP；影像学B超。确诊：肝穿刺活检（金标准）。

治疗：首选手术，根治性肝切除；放疗；化疗。

胆囊结石

诊断：B超（首选）。

临表：胆绞痛，与进食油腻有关。

治疗：有症状者首选胆囊切除，静止期密切观察。

考点：急性胆囊炎

临表：突发右上腹阵发性绞痛，向右肩部放射+Murphy征阳性。并发症：胆囊坏疽穿孔（腹膜刺激征）——最严重。

考点：肝外胆管结石临表：腹痛、寒颤高热、黄疸=Charcot（夏科三联症）。治疗：胆总管切开取石加T管引流术。考点：急性梗阻性化脓性胆管炎

临表：Reynolds（雷洛）五联征=夏科三联征+休克、意识障碍。治疗：胆总管切开减压+T管引流。术后14天拔管。

考点：胆管癌

临表：黄疸进行性加重，胆囊肿大而无触痛。治疗：手术（首选）。

考点：急性胰腺炎

病因：胆道疾病常见。诱因：暴饮暴食。

临表：上腹中部剧烈持续性疼痛向腰背部放射；恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解。

重症胰腺炎特征：腹膜刺激征、腹水征、Grey—Turner征（胁腹皮肤灰紫色斑）、Cullen征（脐周皮肤青紫）。区分轻型及重型胰腺炎：血钙和增强CT。

治疗

内科：减少胰液分泌——禁食胃肠减压；解痉止痛——哌替啶，不可用吗啡；抑制胰酶活性——抑肽酶。外科：坏死组织清除加引流术。

考点：胰头癌导管细胞腺癌最常见。

临表：腹痛、黄疸、消瘦+无痛性胆囊肿大（库瓦齐科征）。

检查：首选B超；X线钡餐——反“3”征；肿瘤标志物：CA19—9。治疗：首选胰头十二指肠切除术（Whipple手术）。

考点：壶腹周围癌

包括：壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠腺癌。鉴别：ERCP+病理。

治疗：同胰头癌。

考点：克罗恩病（Crohn病）

病变部位：末段回肠。

病理特征：非干酪坏死性肉芽肿，裂隙溃疡、纵行溃疡，成铺路石状外观。临表：腹痛、糊样便。

辅助检查：X线——跳跃征、线样征；结肠镜——鹅卵石样。

治疗：柳氮磺吡啶、糖皮质激素、免疫抑制剂（硫唑嘌呤）。

考点：溃疡性结肠炎

病变部位：直肠和乙状结肠。

临表：腹痛、腹泻、黏液脓血便。检查：X线——铅管征。

并发症：中毒性巨结肠（最严重）。治疗：同克罗恩病。

考点：肠结核

病变部位：回盲部。

病理改变：了解溃疡型及增生型特点。临表：右下腹痛、低热、盗汗。

检查：X线——跳跃征；结肠镜（干酪坏死性肉芽肿）。治疗：抗结核。

考点：肠易激综合征

临表：腹痛、排便习惯、粪便性状的改变。是最常见的一种功能性肠病。

考点：肠梗阻

分类：分别依据梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度及肠壁血运有无障碍区分。临表：痛、吐、胀、闭+腹部体征（首选立位腹部平片）。

肠套叠三大典型症状：腹痛、血便、腹部肿块。

考点：结肠癌

好发部位：乙状结肠盲肠。

发病类型：肿块型—多发于右半结肠。

临表：贫血、消瘦、肿块；排便习惯和粪便性状的改变（最早出现）。右半结肠以全身症状为主；左侧结肠以局部症状为主。

诊断：结肠镜；肿瘤标志物—CEA。

考点：直肠癌

临表：肛门刺激症状；便血和排便习惯改变（早期）。诊断：直肠指检（首选）；肠镜（确诊）。

手术治疗：Miles手术、DiXon手术、Hartmann手术（各自适应症）。

考点：结、直肠息肉

好发部位：乙状结肠和直肠。

绒毛状腺瘤（乳头状腺瘤）——癌变倾向最大。治疗：

带蒂息肉——内镜下摘除或圈套电灼切除。家族性息肉病——根治性手术。

考点：阑尾炎

临表：转移性右下腹痛、麦氏点压痛。

体征：盆位最常见—闭孔内肌试验、直肠指诊（+）；盲肠后位—腰大肌试验（+）。病理类型：坏疽性及穿孔性阑尾炎——持续性腹痛+弥漫性腹膜炎。

治疗：急性者早期手术；阑尾周围脓肿——治愈3个月左右择期手术。术后并发症：切口感染最常见。

考点：肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔

齿状线的解剖特点。

肛裂：剧烈疼痛（有间歇期）、便秘、出血；易发生在截石位的6点位。肛裂三联征：裂口、前哨痔、肛乳头肥大。

肛周脓肿=肛周疼痛+波动感+穿刺抽出脓液。肛瘘：好发于3、9点；可触及条索状的瘘管。

内痔：易出血、脱出；好发于截石位3、7、11点；检查首选直肠指检。外痔：疼痛、无便血；检查首选视诊。

考点：急性化脓性腹膜炎

病因和病理：继发性腹膜炎最常见，致病菌群以大肠杆菌多见。自发性腹膜炎：抗菌治疗应G-菌兼顾G+菌。

病因诊断：腹腔穿刺抽液。抽出液：

急性阑尾炎穿孔——稀薄脓性略有臭味。

胃十二指肠穿孔——呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。治疗：

非手术——半卧位；禁食，胃肠减压（最重要）；抗生素（首选三代头孢）。

手术——切口选择：不确定原发病变—右旁正中切口；腹部闭合性损伤—正中切口

考点：腹腔脓肿

膈下脓肿：曾有腹膜炎或腹部手术+发热+上腹痛诊断：X线（首选）；B超。

盆腔脓肿：腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后、里急后重、膀胱刺激征。诊断：直肠指诊（首选）。

考点：结核性腹膜炎

临表：慢性腹痛、低热盗汗、腹壁柔韧感。并发症：肠梗阻（常见）。

腹水特点：草黄色渗出液，ADA45u/L（注意与漏出液鉴别）。

考点：腹外疝

腹股沟管结构：内口——深环、外口——浅环；四壁（前两斜，后两膜，上两弓，下两带）。直疝三角（Hesselbach海氏三角）。

斜疝与直疝的鉴别（回纳后是否突出、精索与疝囊关系、疝囊颈与腹壁下A关系）。

Richter疝（肠壁嵌顿）、Littre疝（小肠憩室被嵌顿）。

治疗：腹股沟疝——手术；术式——疝囊高位结扎术+疝修补术。

（疝修补术——Ferguson法——前壁；Bassini法、Halsted法——后壁；Shouldice法——修膜）。

其他：嵌顿性疝3~4h内症状轻者可先手法复位；绞窄性疝均需急症手术；股疝最易嵌顿，McVay法手术。

考点：腹部损伤

检查：诊断性穿刺和腹腔灌洗术：最理想、最简便（腹穿禁忌——严重腹胀）。确诊前禁用吗啡类药物止痛；手术探查：先实质脏器，再空腔脏器。

术后用甲硝唑+生理盐水反复冲洗，关腹前不用抗生素。脾破裂（最常见）：左季肋部损伤、休克、腹穿有不凝血。

肝破裂：右季肋部损伤、内出血表现、腹膜刺激征；X线——右侧膈肌抬高。胰腺损伤：位置深，较隐蔽；日久可形成胰腺假性囊肿。

小肠破裂：空腔脏器损伤中最常见，腹膜炎出现最早。

结肠破裂：腹膜炎出现晚，但较严重；手术修补、结肠造瘘，1月后再关瘘。直肠破裂：注意上下段受损不同表现；手术乙状结肠造口术，~3个月关口。

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