中国减重代谢外科主流手术方式的科学评价

作者：张鹏,张忠涛

文章来源：中华消化外科杂志,,19(11)

摘要

减重代谢外科经过半个多世纪的发展，各种手术方式不断出现，设计理念包括缩短有效小肠长度减少营养吸收、缩小有效胃容积减少摄食量以及缩短有效小肠长度联合缩小有效胃容积。绝大多数的手术方式由于设计不合理或者临床结局不佳而被淘汰，尤其是单纯缩短小肠有效长度的手术方式。一种新手术方式可否成为推荐的标准手术方式，需要经过临床前论证和动物实验、临床研究试验、临床推广和正式推荐4个阶段，并在各阶段不断收集实验和临床结局资料，以客观、科学地评价该手术。

目前所有的手术方式中，经过这4个阶段评价并获得多数国家级专业学会推荐的减重代谢手术方式包括腹腔镜可调节胃绑带术、袖状胃切除术(SG)、Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)、单吻合口十二指肠转位术(SADI-S/SIPS)和胃内球囊治疗技术。

此外，单吻合口胃旁路术(MGB/OAGB)也获得国际肥胖及相关疾病外科联合会(IFSO)的认可。根据我国实际情况、西方国家专业学会立场及现有临床证据，笔者建议：我国可将SG和RYGB作为重点推荐、SADI-S/SIPS作为一般性推荐、MGB/OAGB和BPD-DS作为谨慎推荐的手术方式。国内尚无胃内球囊产品及胃镜下缝合产品，因而对胃内球囊治疗技术及胃镜下手术方式不进行评价。其他的手术方式或者因已遭淘汰，或者临床证据依然不足，也不进行评价。

现代减重外科起源于20世纪50年代。半个多世纪以来，手术方式经历从开腹手术到腹腔镜和机器人辅助微创手术的进化、学科内涵经历从单纯减重外科到代谢减重外科的拓展。目前，本学科已经成为外科领域最重要、并依然在快速发展的专科之一。笔者粗略估计，目前全世界减重代谢外科年手术量60万例，约为全世界总人口数的0.8/。我国减重代谢外科起步于21世纪初，年开始快速发展，目前全国年手术量已经过万，根据全世界减重代谢外科年手术量与总人口数的占比，我国减重代谢手术量具有10倍的增长空间。在学科快速发展时期，临床规范化和标准化建设至关重要。减重手术的目的是通过胃肠手术方式治疗肥胖症及肥胖相关疾病。由于历史原因以及学科发展需要，手术方式繁多，部分手术设计较为合理，部分手术设计尚有缺陷但依然能得到部分医师和患者的认可。目前尚没有一种完美的手术方式，不同手术方式适用于不同人群或者达到不同治疗目的，这可能也是本学科手术方式多样化原因之一。因而，在本学科发展早期阶段需要科学评价各种手术方式，这对学科健康有序的发展至关重要。根据我国实际情况、西方国家专业学会立场及现有临床证据，笔者对已有的各种减重手术方式进行分析后合理推荐。

1　减重代谢外科手术方式的发展历程

现代减重代谢外科手术方式先后经历了单纯以减少营养成分吸收为主的小肠手术时代、单纯缩小有效胃容积以减少摄食量的胃手术时代以及同时缩小有效胃容积且减少小肠营养吸收的胃肠手术时代。年，美国明尼苏达大学Kremen等深入研究空肠和回肠生理功能后，尝试采用小肠旁路术治疗肥胖症。随后，Payne等设计空肠-横结肠旁路术，即将空肠在中段横断，并直接与横结肠吻合，食糜经过部分空肠后，直接进入横结肠，而不经过远端空肠、回肠及升结肠。

在最初的试验性治疗方案中，当患者体质量下降到一定程度后，选择部分患者的胃肠道进行复原手术，另一部分患者改行空肠-回肠旁路术；其结果显示：在施行空肠-横结肠旁路术后，10例患者体质量均明显降低，其中1例有肺栓塞病史的患者在术后6个月因再次发生肺栓塞死亡，6例患者在行复原手术后，体质量恢复到术前，而3例改行空肠-回肠旁路术的患者，则维持不同程度的体质量减轻效果；进一步分析空肠-横结肠旁路术疗效发现保留30cm的空肠和10cm的回肠，患者降低的体质量均可得以维持。从年开始，空肠-横结肠旁路术和空肠-回肠旁路术施行后减重成功的案例报道越来越多，然而与手术设计相关的并发症，也成为一个突出问题，其中包括肝衰竭、旁路肠段的肠腔内革兰氏阴性细菌和厌氧菌滋生以及小肠壁形态的改变(肠细胞间紧密连接的分离)。上述病理变化被定义为肠肝综合征。此外，还存在营养问题，包括维生素缺乏尤其是脂溶性维生素的缺乏、电解质紊乱、酮症、铁吸收障碍、高草酸尿、肾结石、移行性关节痛等。因此，年美国国立卫生院(NIH)针对性召开专家共识会议，通过评价后认为空肠-横结肠旁路术和空肠-回肠旁路术风险收益比失衡，因而不推荐此类手术，宣告小肠旁路手术治疗肥胖症的终结。因此，减重代谢外科医师受到外科同仁的偏见而被边缘化。尽管如此，依然有部分医师执着于减重代谢外科的发展，为其另寻出路，其中包括现代减重代谢外科的奠基人EdwardMason医师。他认为：与其通过极端的缩短小肠减少吸收达到减重目的，还不如手术治疗联合摄食量限制达到减重的目的。为达到同时缩小胃容积并且减少有效小肠长度的目的，Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass，RYGB)应运而生。这使得减重代谢外科从小肠手术时代进入胃肠手术时代，代表减重代谢外科逐渐走向正轨，而RYGB也成为减重代谢外科的经典手术方式。Scopinaro等于年设计胆胰分流术，后来被Hess和Hess、Marceau等进一步优化为现代版的胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS)。该手术由两部分组成，即袖状胃切除术(sleevegastrectomy，SG)以减少摄食量和十二指肠转位术以减少营养成分在小肠的吸收。由于该手术较为复杂，对于高风险超级肥胖症患者，BPD-DS通常分为两期完成：即先进行SG，体质量降低一定程度后再行十二指肠转位术。然而在临床实践中发现：部分患者行一期SG后体质量已经降低到较为满意的程度，不需再行十二指肠转位术，于是SG逐渐发展成为独立的减重手术。这提示仅通过缩小胃容积也可达到有效的减重效果。在20世纪70年代后期，施行单独小肠旁路术引起的不良反应，使得单纯小肠减重手术淡出历史，而通过缩小有效胃容积治疗肥胖症的手术方式则应运而生。其中包括胃间隔术、垂直胃绑带术、可调节胃绑带术、胃折叠术、胃内球囊治疗等，也取得了优于内科治疗肥胖症的临床效果。除按照解剖改变及减重机制分类减重手术方式外，在胃肠重建技术方面也衍生出各式各样的手术方式，譬如近年较受