新型冠状病毒肺炎疫情期间急腹症患者急诊手

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摘要目的探讨新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情期间急腹症患者急诊手术策略。方法采用回顾性描述方法。收集年1月18日至2月10日华中科技大学同医院急诊外科收治的20例急腹症患者行急诊手术的临床资料；男13例，女7例；平均年龄为57.4岁，年龄范围为25.0?82.0岁。所有急诊手术患者进行肺部CT检查，必要时完善咽拭子核酸检测筛查。排除新冠肺炎患者按常规选择麻醉方式；疑似和确诊新冠肺炎患者，可根据手术方式、手术大小及病情选择恰当的麻醉方式。排除新冠肺炎患者，按常规程序行急诊手术。疑似或确诊新冠肺炎患者，采用3级防护进行急诊手术。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。计数资料采用绝对数表示。结果(1)手术情况：20例急腹症患者中，16例术前排除新冠肺炎，例无法排除新冠肺炎。20例急腹症患者均顺利完成急诊腹部手术，其中硬膜外麻醉2例(开腹阑尾切除术1例，开腹十二指肠球部穿孔修补术1例)，全身麻醉手术18例(腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术9例、开腹小肠部分切除术3例、腹腔镜阑尾切除术3例、腹腔镜左半结肠切除术1例、腹腔镜右半结肠切除术1例、胆囊造瘘术1例)。手术时间为32.0?.0min，平均手术时间为85.3mim；术中出血量为50.0?.0mL，平均术中出血量为67.5mL。(2)术后情况：16例术前排除新冠肺炎患者术后于普通单间病房治疗，其中1例术后5d出现发热，急诊复查肺部CT显示双肺多发磨玻璃样改变，高度疑似新冠肺炎，及时转至隔离病房治疗，同时完善新型冠状病毒(COVID-19)咽拭子核酸检测，结果显示双阳性；追问患者病史，患者及家属为武汉居民，疫情期间未居家隔离，无法确认是否有新冠肺炎患者接触史；参与该例患者治疗的医护人员在14d医学观察期内未出现新冠肺炎相关症状。其余15例术后恢复顺利。4例术前结合病史及肺部CT检查结果不排除新冠肺炎患者，术后直接转入隔离病房治疗，术后连续2次咽拭子核酸检测阴性，排除新冠肺炎，患者原发病术后恢复顺利。20例急腹症患者术后发生并发症2例(手术切口感染1例，敞开伤口消毒换药后行二次缝合，愈合良好；肠液漏1例，经腹腔引流管引流保守治疗后好转)。20例急腹症患者均无死亡病例。结论对外科急腹症患者采用急诊关口前移的方式进行筛查。排除新冠肺炎的患者，按常规程序进行急诊手术；对于不能排除新冠肺炎患者，采用三级防护进行急诊手术。术后密切监测患者的体温、血常规等实验室检查，必要时复查肺部CT及咽拭子核酸检测。术前排除新冠肺炎患者术后于单间病房治疗；术后如确诊新冠肺炎必须及时转至隔离病房治疗；术前结合病史不排除新冠肺炎患者，术后直接转入隔离病房治疗。新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)是乙类传染病，按甲类传染病管理。新冠肺炎主要以发热、乏力、干咳为主要临床表现。约半数患者多在起病1周后出现呼吸困难，严重者快速进展为ARDS、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。值得注意的是，部分患者起病症状轻微，可无发热，或处于潜伏期，可能存在无症状传染源，不利于新冠肺炎患者的甄别。随着疫情的蔓延扩散，截至年2月10日24时，我国已累计确诊病例例，疑似病例例。普通外科病房多数无隔离病房，无法达到二级和三级防护，若将疑似或确诊新冠肺炎患者收入院并行手术治疗，将会给参与诊断与治疗的医护人员及其他住院患者带来极大的感染风险，所以做好急诊筛查排除工作至关重要。本研究回顾性分析年1月18日至2月10日我科收治的20例急腹症患者行急诊手术的临床资料，探讨新型冠状病毒肺炎疫情期间急腹症患者行急诊手术策略。

1资料与方法

1.1　一般资料采用回顾性描述方法。收集20例有急诊手术指征的急腹症患者的临床资料；男13例，女7例；平均年龄为57.4岁，年龄范围为25.0?82.0岁。20例患者中，10例胃十二指肠穿孔，4例急性化脓性阑尾炎合并穿孔，3例小肠扭转合并肠坏死，2例结肠肿瘤合并肠穿孔，1例坏疽性胆囊炎穿孔合并肝脓肿。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者及家属签署知情同意。1.2　纳入标准和排除标准纳入标准：(1)门诊急腹症。(2)有明确手术指征。(3)无绝对手术禁忌证。排除标准：(1)可保守治疗或者择期手术。(2)有急性心肌梗死等绝对手术禁忌证。(3)家属拒绝手术治疗。1.3　治疗(1)如无咳嗽咳痰症状或腹痛前无发热、无WBC和淋巴细胞下降、CT检查无新冠肺炎表现可暂时排除新冠肺炎，积极进行急诊手术。(2)对于有上述任一症状者均视为不能排除患者，在积极进行手术准备的同时行咽拭子核酸筛查，所有不能排除新冠肺炎患者均采用三级防护进行急诊手术。患者在急诊完善术前准备(术前检查、明确诊断、完善术前谈话签字等)后，直接从急诊经特定通道转运至负压手术室，注意转运过程避免与其他人员接触。急诊手术原则为快速有效，在解除患者病源的同时尽量缩短手术时间以及医务人员的暴露。麻醉方式选择：对于排除新冠肺炎患者可按常规选择麻醉方式；对于疑似和确诊新冠肺炎患者，可根据患者病情、手术方式、手术大小选择麻醉方式：①小型手术如阑尾切除术、胃十二指肠穿孔修补术，可选择硬膜外麻醉进行开腹手术，麻醉过程中患者规范佩戴口罩；②大型手术如结肠切除术等则可选择全身麻醉，麻醉时建议采用喉罩建立人工气道，避免常规气管导管深入气道，导致的肺内大量气溶胶排出体外，增加感染风险。麻醉医师在进行气管插管或拔除导管时一定要佩戴面屏，预防患者呛咳导致的气道分泌物喷射。术前排除新冠肺炎患者，术后仍要密切监测患者的体温、血常规等实验室检查，不排除部分患者处于潜伏期，必要时复查肺部CT及咽拭子核酸检测。上述不能排除的患者术后均复查肺部CT，CT检查无明显异常且两次核酸检测结果阴性可排除新冠肺炎。核酸筛查结果阴性合并肺部CT检查示早期新冠肺炎表现归为疑似患者，核酸筛查结果阴性但肺部平扫有典型征像归为临床诊断新冠肺炎患者，核酸筛查阳性无论肺部CT检查结果如何均为确诊新冠肺炎患者。1.4　观察指标(1)手术情况：急诊筛查结果、麻醉方式、手术方式、手术时间、术中出血量，死亡病例。(2)术后情况：隔离治疗方法、术后并发症、预后。1.5　统计学分析计数资料以绝对数表示。

2　结果

2.1　手术情况20例急腹症患者中，16例术前排除新冠肺炎，4例无法排除新冠肺炎。20例急腹症患者均顺利完成急诊手术，其中硬膜外麻醉2例(开腹阑尾切除术1例，开腹十二指肠球部穿孔修补术1例)，全身麻醉手术18例(腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术9例、开腹小肠部分切除术3例、腹腔镜阑尾切除术3例、腹腔镜左半结肠切除术1例、腹腔镜右半结肠切除术1例、胆囊造瘘术1例)。手术时间为32.0?.0　min，平均手术时间为85.3mim；术中出血量为50.0?.0mL，平均术中出血量为67.5mL。2.2　术后情况16例术前排除新冠肺炎患者术后于普通单间病房治疗，其中1例术后5　d出现发热，急诊复查肺部CT显示双肺多发磨玻璃样改变，高度疑似新冠肺炎，及时转至隔离病房治疗，同时完善新型冠状病毒(COVID-19)咽拭子核酸检测，结果显示双阳性；追问患者病史，患者及家属为武汉居民，疫情期间未居家隔离，无法确认是否有新冠肺炎患者接触史；参与该例患者治疗的医护人员在14d医学观察期内未出现新冠肺炎相关症状。其余15例术后恢复顺利。4例术前结合病史及肺部CT检查结果不排除新冠肺炎患者，术后直接转入隔离病房治疗，术后连续2次咽拭子核酸检测阴性，排除新冠肺炎，患者原发病术后恢复顺利。20例急腹症患者术后发生并发症2例(手术切口感染1例，敞开伤口消毒换药后行二次缝合，愈合良好；肠液漏1例，经腹腔引流管引流保守治疗后好转)。20例急腹症患者均无死亡病例。

3讨论

3.1　急诊筛查笔者单位首先采取的措施为急诊关口前移。对所有需要留院观察或住院治疗患者常规进行肺部CT检查。所有患者在急诊分诊台进行体温监测、登记个人信息、流行病学以及呼吸道症状，进行分诊以尽可能避免造成交叉感染。由于患者均来自武汉或者周边地区，患者均视为有流行病学病史。对于发热或有呼吸道症状合并急腹症患者，均先到发热门诊就诊以排除新冠肺炎后再至急诊区就诊，如不能排除新冠肺炎，则由急诊外科医师做好个人防护后到发热门诊进行会诊。无发热和典型上呼吸道症状患者，方可到急诊外科诊室进行就诊。所有患者行腹腔及肺部CT平扫检查，排查新冠肺炎。对于排除新冠肺炎患者，生命体征平稳，局部病情稳定，如单纯急性阑尾炎、单纯急性胆囊炎、不全性肠梗阻等不需急诊手术者，可考虑在门诊进行保守治疗，密切观察病情变化，保守治疗无效，病情进行性加重的转为手术治疗。本组20例急腹症患者均为有明显腹部体征，有弥漫性腹膜炎表现，急诊手术指征明确，因此，需要急诊手术治疗。3.2　术中防护及手术方式选择因本院所在地为疫区但三级防护物资有限，因此，仅对不能排除新冠肺炎患者进行三级防护治疗，在对其他暂时排除新冠肺炎患者采用常规程序进行急诊手术。对于不能排除新冠肺炎的患者，经特定通道进入负压手术室，精简手术人员及器械，术者、麻醉师、洗手护士及巡回护士均应采用三级防护措施(防护服、N95口罩、眼罩、面屏)。手术标本离体后直接在手术室内将标本放入双层密封标本袋并用固定液浸泡，标本袋外标注"COVID-19"，将标本至于指定位置。术后及时对手术室、器械及麻醉机器进行严格的消毒。对于不能排除新冠肺炎患者术后苏醒阶段，同样要注意采取标准防护措施，特别在拔除喉罩及转运过程中暴露传染风险高，转运过程中需要手术专梯和病房专梯，避免患者与其他人员接触。3.3　病房防护术前确诊或疑似及不能排除新冠肺炎患者，术后直接转入隔离病房治疗。但由于部分新冠肺炎患者前期可能无明显症状或处于潜伏期，而术后住院期间可能会发病，这对防控工作带来极大的困难。因此，排除新冠肺炎患者术后回急诊外科病房单间治疗，不能排除患者术后转至隔离病房治疗。术后密切监测患者的体温，定期复查血常规、降钙素原及C反应蛋白，对于发热者应高度警惕，及时甄别发热的原因，排查新冠肺炎。在保障疗效的情况下，尽量精简治疗，减少医患接触，避免交叉感染；限制并固定1位陪护人员、严格门禁，谢绝探视。嘱咐患者及陪护注意防护(宣传教育、规范佩戴口罩、日常体温测量)；签署新冠肺炎宣传教育与承诺书。住院期间，对于疑似病例，在确诊前的所有操作亦按照三级防护进行。新冠肺炎主要传播途径为飞沫传播。因此，所有医护人员、患者及家属必须规范佩戴口罩，在进行近距离操作或有创操作时，医护人员应严格按照防护要求做好三级防护。对于采用鼻导管吸氧或带有胃管患者，应选用合适的口罩，尽量完全覆盖患者口鼻。新冠肺炎患者粪便中能检测出病毒核酸阳性，这提示COVID-19可能经粪口进行传播。因此，对于疑似或确诊新冠肺炎患者使用过的一次性物品、呕吐物、粪便及引流液等均应使用双层黄色垃圾袋密封，并贴上"COVID-19"标识，并按感染性医疗废物处理。对于有新冠肺炎患者暴露史的医护人员及患者陪护，原则上应进行14d的医学观察，若有不适及时就诊。目前的临床观察发现多数新冠肺炎患者伴随有发热症状，而对于急诊手术患者，特别是有腹腔感染的患者，术后亦可能因为手术创伤应激、吸收热或腹腔残余感染导致发热，这对及时明确发热原因、排查新冠肺炎造成极大的困难。对于高龄患者，特别是合并多发基础疾病，尤其是本身具有肺部感染者，其术后住院期间更是新冠肺炎易感人群，是重点监测对象。肺部CT检查是目前快速诊断新冠肺炎的重要依据之一，因此，对于该类患者，如有呼吸道症状或术后高热，应立即行急诊CT平扫检查，如CT检查显示肺部有斑片状影或磨玻璃样改变，应立即作为临床诊断患者及时转至隔离病房治疗。3.4　心理干预在此次疫情暴发期间，部分新冠肺炎患者和疑似病例可能由于过分担忧新冠肺炎造成的严重后果，而出现各种心理问题，如感到无助、恐慌、绝望、愤怒，甚至出现拒绝治疗、暴力行为等。不良的心理问题可能会加重新冠肺炎本身的症状，不利于患者预后。因此，对于可能存在心理障碍的患者，应及时介入，通过加强宣传教育，改善患者对疫情的认知，积极调节心态，减少躯体化症状，缓解心理压力。对于症状较重者，必要时请精神科医师及时干预。此外，急诊医师面对高强度的工作压力，新冠肺炎感染的高风险以及医疗防护物资紧缺的担忧亦会有明显的心理及情绪波动，尤其在目前新冠肺炎拐点尚未明确的情况下容易诱发消极与负面情绪。医院的医护人员新冠肺炎感染情况来看，由于防护物资相对不足，同时急诊混杂大量潜在非发热的新冠肺炎患者，导致急诊门诊人员感染发生率居于前列，而发热门诊和隔离病区由于三级防护物资相对充足，反而感染发生率极低。因此，笔者呼吁：医院管理者亦要将急诊作为与发热门诊和隔离病区同样重视的一线科室，及时补充防护物资以及进行人文关怀；同时在重视新冠肺炎急诊流程管理的同时需要重视科室医护人员的合理诉求与心理健康，通过语言沟通和合理诉求的解决缓解医护人员的紧张情绪。医院及科室管理层的共同努力，如此才能减少急诊医护人员的战斗减员情况，提高工作效率。综上，在新冠肺炎疫情期间，采用急诊关口前移的方式进行急诊筛查。排除新冠肺炎的患者，按常规程序行急诊手术；对于不能排除新冠肺炎患者，采用3级防护进行急诊手术。术后密切监测患者的体温、血常规等实验室检查，必要时复查肺部CT及咽拭子核酸检测。术前排除新冠肺炎患者术后于单间病房治疗，术后如确诊新冠肺炎必须及时转至隔离病房治疗；术前结合病史不排除新冠肺炎患者，术后直接转入隔离病房治疗。

文章来源：普外空间

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