减少胃切除手术失误的10个解剖细节

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注重解剖细节，平稳完成胃切除术。

1判定解剖边界

以下为基本的胃切除的人为界限（图1）。

（1）75%胃切除术的要点

从胃小弯侧胃左动脉的第一分支处起始向胃大弯侧脾下约2.5cm处，或向胃短动脉与胃网膜左动脉之间的无血管区画一直线。

（2）50%胃切除术的要点

从胃食管连接处向下的第三支静脉处的胃小弯侧起始，向胃大弯侧的胃网膜血管最靠近胃壁处画一直线。从胃小弯侧胃左动脉向下的第一分支处起始，向胃大弯侧胃网膜左动脉分布区的中间画—直线。

（3）胃幽门窦切除术的要点

传统的胃窦外部标志在角切迹的近端和幽门括约肌的远端，但近端的标志并非是明确的。可采用以下替代方法：从胃小弯侧胃左动脉食管分支开始上升处起始，向（距食管2~3cm处）胃大弯侧胃网膜左、右动脉吻合处画一直线。胃网膜左、右动脉的吻合处既不明显也不恒定。这一直线通常画在胃大弯的中点。在切除胃窦的同时也将切除胃底远端的一小部分。这大致与50%胃切除术相同，但它的优点在于，不遗留任何胃窦部促胃液素细胞区。图1.胃部分切除术的标志第1条线切除胃的75%，第2条线切除胃的50%2胃窦边界的定位

（1）胃切开后直接观察

一些学者认为，胃腔内在胃窦相对光滑的黏膜面与胃体皱褶的黏膜间有可见的分界。其他一些人则认为，这些明确的差异是误导。最新的证据认为，胃窦与胃体连接处的分界线是不规则的，在更多的情况下，在胃小弯侧有一宽约2cm的过渡区，在胃大弯侧有一宽约3cm的过渡区。

（2）按平均的边界值进行评估

边界起始于胃小弯侧从幽门至贲门的2/5距离处，终止于胃大弯侧从幽门至贲门1/8的距离处。

其他一些因素也必须考虑到（图2）。连接区的位置也随胃的病理的不同发生变化，在胃溃疡时胃窦分泌促胃液素的黏膜好像扩大了，而在十二指肠溃疡时其却没有变化。

图2.胃窦胃体连接处

通常情况下，胃窦与宵体的连接处在胃小弯侧位于从幽门至贲门2/5距离处，在胃大弯侧则位于1/8距离处（3）按标志进行判定有三个标志可以帮助我们判定胃窦与胃底的连接部位，幽门、迷走神经胃支的鸦爪支和角切迹。胃窦的边界起始自胃小弯侧距幽门瓣近端6~10cm处。胃窦的边界起始自胃小弯侧距鸦爪支近端3~4cm处。胃窦的边界起自角切迹（可能存在也可能不存在）。3游离胃

我们可以通过以下方法游离胃：

切断胃脾韧带，将脾留原位；

游离脾，注意保护胃短动脉；

切除脾。

切断膈食管韧带，将食管的远端牵入腹腔，进一步将胃游离。不恒定的胃后表面与胰脾间无血管粘连带，也尽可能将其切断。

4游离十二指肠

第一步采取Kocher方法，从网膜孔向下剪开十二指肠侧腹膜，将十二指肠、胰头与下面的腔静脉分离。在十二指肠与胰后方放置一纱垫，将十二指肠第一部分与胰腺分离，使十二指肠进一步游离。

全胃切除术后行食管十二指肠吻合术，切除胆囊管和胆囊动脉至多可游离3.5cm（同时切除胆囊），部分松解总胆管，使十二指肠可以翻转。

5胃左动脉结扎后的并发症

残胃缺血

根治性胃大部分切除术后，残余胃的血供来自：

胃左动脉的升支；

胃短动脉的前支；

左膈下动脉；

胸廓食管支的下降支；

胃后动脉。

术后并发吻合口痿和腹膜炎引起局部缺血导致胃坏死。

6T形关闭胃或十二指肠

T形关闭胃或十二指肠并不值得提倡，因为这样吻合后的边角可能会血供不足。在处理上消化道大出血时，胃的切口长度不应超过幽门。如果行胃切除术，则可避免T形关闭十二指肠残端。但如果需要做幽门成形，过长的探査切口将迫使术者做T形关闭幽门，图3推荐了几种胃十二指肠出血时的探査切口。文献已证明可单独通过胃网膜右动脉对全胃进行灌注。

图3.胃十二指肠出血时的探査切口

A.延长至幽门的长切口；B.闭合长切口形成的死角可能会缺血；C.两个单独的切口；D.避免前述切口形成死角的缝合

7十二指肠断端的缺血

胰十二指肠动脉弓的十二指肠分支应视为动脉的终末，尽可能地将其保护好。这对那些很少有十二指肠分支且间距较宽（2~3cm）的患者尤其重要（图4）。

在安全范围内，最小的吻合长度为1~2cm。

图4.十二指肠动脉血供的类型

A.间距较宽的动脉支；B.分布密集的动脉分支；对待这些动脉支应像对待终末动脉一样尽可能地予以保留8胃十二指肠动脉出血的处理

在处理由于胃十二指肠动脉所致的大出血时，富含血管的胃、十二指肠的黏膜下层是一个不利的因素。

仔细从内侧缝扎出血点是唯一可行的方法。胃十二指肠动脉的十二指肠后段约在距幽门2.5cm处，与胰腺组织间距0.8cm（范围0.4~1.2cm）。9游离十二指肠

行胃切除术时，通常通过大网膜的前叶进入小网膜囊（图5A）。此时，术者应当仔细操作，避免穿透横结肠系膜，损伤位于其中的结肠中动脉。

当有胃溃疡或胰腺炎等病理现象存在时，大网膜的后叶和胃后壁可能与横结肠系膜和胰腺粘连在一起，这样就减小了小网膜囊的腔隙，使术者无法意识到已穿透了结肠系膜（图5B）。

即使不存在异常的粘连，术者也应尽量避免过于靠下进入小网膜，否则它们会穿过融合的大网膜前叶和横结肠系膜（图5C）。发生任何一种情况，结肠中动脉都有可能被意外地结扎，连同胃网膜支一同被分离。

图5.进入小网膜囊的路径

A.正常解剖箭头指示如何进入大网膜，结肠中动脉位于横结肠系膜内不会损伤；B.大网膜和胃后壁与横结肠系膜病理性粘连；C.正常解剖，但过于靠下进入小网膜囊，则可能会损伤结肠中动脉

10胃后动脉

胃后动脉的直径为2mm，可能起源于脾动脉近端或中间第3分支，它供血上腹后壁、胃底和贲门。如果对它认识不足，则可能会引起出血。

本文首发：医梯研习平台

作者：ET.tt

责任编辑：快乐小杨

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