临床动态外二科开展TMpE联合门静脉

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外二科在牛钢主任带领下，顺利为一位高领龄患者完成胰腺全系膜切除（totalmesopancreasexcision,TMpE）联合门静脉切除重建的胰十二指肠切除术。

患者女性，77岁，以”梗阻性黄疸”住院，入院后经检查考虑胆管下端癌可能，考虑患者一般情况可，未见肿瘤远处转移，家属手术意愿强烈，减黄治疗肝功能好转后，经科室讨论决定行胰腺全系膜切除（TMpE）的胰十二指肠切除术，术中见肿瘤侵犯门静脉约1.0cm，为确保R0切缘，遂联合门静脉切除端端吻合重建，术中阻断门静脉约15分钟，一次吻合成功，吻合后未见吻合口活动性出血，完全切除胰腺系膜裸化血管，术中遵循无瘤原则，整块清扫切除淋巴结、神经组织及标本，术后恢复顺利，未见胰漏、胆漏、出血等并发症，多次复查门静脉系统，未见血栓形成，患者顺利出院，本手术为我院首例。手术小组为牛钢主任、齐亚刚副主任医师、李博伟、李亚斌主治医师。

门静脉汇集胃肠道血液供给肝营养，约占肝血流70%-75%，术中门脉血流阻断时间不能过长，否则可能导致胃肠道水肿、术后功能差或不可逆损害，甚至导致肝功能衰竭死亡可能，本次手术阻断过程15分钟，完全在机体耐受范围;术后给予抗凝治疗，术后至今复查未出现门静脉系统血栓。

近年来,胰腺全系膜切除（TMpE）这一概念的产生使人们对肿瘤的R0切除产生了新的认识。目前公认胆道及胰腺肿瘤转移包括神经转移，而胰腺全系膜切除可同时切除相应神经组织，TMpE沿腹腔大血管解剖游离，手术风险大，对手术团队要求高。

胰腺系膜：是胰腺颈部与与肠系膜血管之间的纤维结缔组织连接，内涵血管、神经及淋巴组织，其范围：腹腔干起始部为上界；肠系膜上动脉起始部右侧向足侧游离2-3cm水平为下界；脾静脉和肠系膜上静脉后壁为前界；腹主动脉、下腔静脉平面为胰腺系膜后界；腹腔干、肠系膜上动脉及腹主动脉右半周为内侧界；TMpE应做到肠系膜上动脉、腹腔干右侧°骨骼化，保证肿瘤R0切除，术中切开血管鞘、裸化血管为手术难点。

胰十二指肠切除术主要适用于治疗胰头、胆总管中下段、十二指肠及壶腹部肿瘤，部分慢性胰腺炎病变以及严重十二指肠、胰头外伤。它是腹部外科最复杂手术之一，是高难度外科手术，也是最富于风险性的标志性手术之一，其切除脏器多(胰头、十二指肠、部分胃、胆总管、胆囊)，操作复杂，更主要的是其切除后有包括胰肠、胆肠和胃肠吻合的消化道重建。一旦形成胰漏，严重者可能造成难以控制的腹腔感染、大出血、甚至死亡。TMpE及联合门静脉切除重建的胰十二指肠切除手术难度更大，完成此手术需要娴熟手术基本功及良好的腹膜腔及腹膜后解剖知识。

以往认为，一旦肿瘤侵犯血管，便无法切除，属手术禁忌症。但随着外科手术技术的提高，我院肝胆外科为手术“禁区”开辟出了新的“绿道”，使侵犯门静脉/肠系膜上静脉的肿瘤、联合血管切除重建，实现肿瘤R0切除成为可能。

（外二科齐亚刚）