规培学员优秀病例展示十二指肠肿瘤

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01基本资料

姓名：骆XX

年龄：69岁02主诉发热伴寒战3月，检查发现十二指肠占位。03现病史患者3月前受凉后出现发热，体温最高值38℃，伴寒战，偶有上腹部不适，无腹胀、无恶心呕吐等不适，遂至我院就诊。B超检查示：胰头旁低回声占位，十二指肠占位，肝内外胆管扩张，肝实质回声改变，胆囊多发结石，胆囊炎，总胆红素61.8umol/L，ERCP见乳头呈菜花样占位，触之易出血。予活检后病理示：十二指肠腺体重度异型增生，癌变。建议手术治疗。患者当时出于家庭原因未予治疗。现患者无寒战发热、无腹痛腹胀、无皮肤巩膜黄染，为求手术治疗，遂至我院门诊，门诊拟以“十二指肠恶性肿瘤”收治入院。病来，患者神清，精神可，胃纳一般，夜眠差，大小便如常，体重未见明显变化。既往高血压病史10余年，氨氯地平联合厄贝沙坦控制血压，诉血压控制可。糖尿病史10余年，格列美脲控制血糖，血糖控制可。04既往、个人及婚育史既往高血压病史及糖尿病史10余年。否认药物过敏史。既往眼部手术病史（患者描述不清）。无心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。出生于浙江省杭州市余杭区，退休，小学未毕业学历，无疫区居留史。无冶游史。有饮酒习惯，量不大。有吸烟习惯，已吸20余年，已戒20年。无毒物及放射性物质接触史。婚姻和睦。患者于21岁结婚，配偶体健，育有1子2女，儿子残疾，2女儿体健。05体格检查神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊阴性，四肢肌力肌张力正常，神经系统查体阴性。06实验室检查-01-07AFP：2.0ng/ml；CEA：4.0ng/ml；CA:12.5U/ml；CA：.0U/ml；Ferritin：44.3ng/ml；TPSA：0.ng/ml；-03-10TB：8.1umol/L；CB：3.9umol/L；UCB：4.2umol/L；07基本资料-01-08肝胆MR平扫弥散+增强：十二指肠降段乳头部占位，肿瘤考虑，肝内外胆管扩张；系膜根部淋巴结稍肿大，肝多发囊肿，胆囊结石。右肾囊肿。-01-08肝胆胰肿瘤及血管CTA：十二指肠降段乳头部占位，肿瘤考虑，肝内外胆管扩张。肝内片状强化，异常灌注考虑。肝多发囊肿，胆囊结石考虑。副脾。右肾多发囊肿。前列腺钙化灶。肝动脉CTA未见异常改变。-01-08肝胆脾胰彩超：胰头旁低回声团，十二指肠占位？肝内外胆管扩张，肝实质回声增粗增强，肝多发囊肿。08手术方式及过程手术方式：腹腔镜下Whipple术；术中解剖切除标本见肿瘤位于胰十二指肠乳头部。左滑查看手术图片（介意者慎滑）09术后管理及并发症术后予生长抑素抑分泌、先后予舒普深、万古霉素+泰能、舒普深+恒捷抗感染、镇痛止吐、抑酸护肝、控制血压血糖、静脉营养等治疗。术后19天拔除胆肠吻合口引流管；术后43天拔除胰肠吻合口引流管。术中冰冻示：十二指肠乳头腺癌；胰腺切缘未见肿瘤；胆总管切缘未见肿瘤；胃幽门部异位胰腺并腺肌瘤形成；（肝外叶）囊肿。术后病理：中分化腺癌伴淋巴结转移性癌，慢性胆囊炎伴胆囊结石；胃幽门部可见异位胰腺伴腺肌瘤形成。（左肝外叶）：肝囊肿伴陈旧性虫卵沉积。并发症：术后胰漏、腹腔感染。10病例亮点（MDT意见）MDT意见：行胰十二指肠切除术。11术后病例讨论十二指肠腺癌指起源于十二指肠粘膜上皮的癌。多为单发，可由腺瘤恶变而来。十二指肠恶性肿瘤病例较为少见，占全胃肠道恶性肿瘤的0.3%，腺癌是最为常见的组织学类型，多发生于降部乳头周围，其次为壶腹下段，球部最少见。研究认为其发生及发展可能与胆汁、胰液分泌的某些物质、家族性息肉病、Gardner、Turcot综合征、良性上皮肿瘤、十二指肠溃疡或憩室的恶变有关。由于缺乏特异的临床表现，十二指肠恶性肿瘤的诊断比较困难，容易延误治疗，其预后与疾病的程度密切相关，所以对其保持高度警惕对于小肠恶性肿瘤的早期诊断和治疗至关重要。十二指肠恶性肿瘤的临床表现很不典型，常表现为下列一种或几种症状：

腹痛，多为上腹部不适或钝痛，与进食无关。

肠道出血，出血多表现为黑便，慢性贫血，出血量大时，可表现为呕血。

肠梗阻症状，大多由于肿瘤逐渐增大堵塞肠腔，引起十二指肠部分或完全梗阻所致。

黄疸，系肿瘤阻塞壶腹所致，多表现为波动性黄疸，常见于黑便或大便隐血试验阳性后黄疸减轻。

腹部包块，肿瘤较大或侵犯周围组织时右上腹可扪及包块。

体重减轻。

十二指肠腺癌的早期诊断和治疗与其预后密切相关。目前临床上常用检验检查手段有：肿瘤标记物检测、上消化道内镜检查、组织活检明确病理、小肠镜检查、腹部CT、必要时腹部MRI、PET-CT检查。对于十二指肠腺癌，目前最有效的治疗手段为外科手术治疗，手术方式包括节段性肠段切除术、胰十二指肠切除术。对于手术切除淋巴结阳性病人，建议行辅助治疗。此外，还有免疫治疗及靶向药物治疗。对于局部晚期不可切除的或转移性十二指肠腺癌患者，可能需要对原发肿瘤性姑息性手术切除；对于十二指肠梗阻的非手术姑息治疗可内镜下十二指肠支架置入。一点点靠近叙事医学：读医述有感梅奥诊所外科基本操作之Hooks失控的伤口愈合编辑：后海投稿邮箱：jiajunjun

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