维生素制剂临床应用专家共识

本文原载于《中华外科杂志》年第7期

自年以来，中华医学会肠外肠内营养学分会先后制定和更新了《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》[1]、《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》[2]、《中国新生儿营养支持临床应用指南》[3]、《老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识》[4]等，为临床营养诊疗提供了指导性意见。为了指导临床营养中维生素制剂的合理使用，推广国际上临床营养支持的新观念，提高临床医师对患者维生素代谢状况评估的认识及加强对防治维生素缺乏的了解，进一步推动我国维生素研究的开展，现由中华医学会肠外肠内营养学分会及北京医学会肠外肠内营养学分会部分专家讨论制定本共识，共识内容尚待完善，请同道批评指正。背景

一、定义

维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，在体内不能合成或合成量极微，必须由食物供给。维生素既不构成机体的组成成分，也非供能物质，然而在孕育生命及生长发育、调节人体物质代谢、维持正常生理功能、防治疾病等方面却发挥着极其重要的作用。维生素是结构上互不相关的一组有机化合物，按其溶解性质不同，可分为脂溶性维生素和水溶性维生素两大类。脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K共4种；水溶性维生素包括维生素C、维生素B1、维生素B2、烟酸、维生素B6、泛酸、叶酸、维生素B12和生物素共9种[5]。

二、维生素缺乏危险人群[6,7,8]

一般来说，维生素缺乏危险包括偏食、快速减重、生长发育、妊娠、高龄等因摄食减少或机体生理状况改变，导致的维生素摄入减少或需要量增加，各种临床疾病导致的摄入量减少、吸收功能下降，呕吐、腹泻、肠瘘等造成的排出增加，应激、炎症反应、自由基生成增加等导致的消耗及需求增加。

多数水溶性维生素在近端空肠中吸收，脂溶性维生素则多在回肠中段和末端吸收。因此，消化道溃疡、短肠综合征、炎性肠病、消化系统肿瘤、放射性肠炎、消化道瘘等患者常容易缺乏水溶性维生素。胰腺功能不全和胆汁丢失时脂肪吸收障碍，患者易发生脂溶性维生素缺乏。

接受大手术的患者围手术期较长时间禁食(5d)或摄入不足，易发生水溶性维生素缺乏。

危重症患者的代谢变化使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等内分泌激素大量合成和分泌，导致参与激素合成的维生素B2、泛酸和维生素C大量消耗；氧化自由基会大量消耗抗氧化维生素，包括维生素E、维生素C、维生素A、烟酸、维生素B2等。有研究结果表明，ICU患者普遍缺乏B族维生素和维生素D；同时凝血-纤溶系统的激发使合成凝血因子所需的维生素K大量消耗。

烧伤患者由于皮肤屏障功能被破坏，产生大量渗出液，急性应激、感染等高代谢状态可导致维生素的消耗大大增加。

肝病患者因摄食减少、肠道吸收不良、肝脏贮备功能下降、合成分泌、代谢障碍和需要量增加等因素容易发生维生素缺乏。酒精性肝病患者常缺乏叶酸、维生素B1、维生素B6和维生素A。另外，肝病患者常伴有腹水或因使用利尿剂、合并糖尿病等原因导致排尿量增加，水溶性维生素严重丢失。

老年或慢性病住院患者常因合并高血压、糖尿病等原因导致维生素消耗增加，或因合并用药等减少维生素吸收等原因导致维生素缺乏。

三、维生素缺乏的临床表现

明确维生素和微量元素缺乏或风险是进行营养评价所必需的一部分。在出现典型的维生素缺乏症所引起的临床表现之前，维生素摄入不足或吸收障碍已经造成机体一系列不同程度的细胞代谢障碍及功能受损或疾病。首先是机体维生素储备耗竭，随之出现细胞生化功能紊乱，然后出现非特异性的功能损伤。短期的功能损伤包括认知能力下降，免疫功能下降；长期损伤包括自由基损伤，最后发生器质性病变，而表现出特征性并发症；如果仍然无法纠正甚至导致过早死亡[9,10]。维生素缺乏引起的临床表现见表1。

四、维生素的推荐摄入量

膳食营养素参考摄入量(dietaryreferenceintake，DRI)是为保证人体合理摄入营养素而设定的每日膳食营养素摄入量的一组参考值，主要包括四个指标：平均需要量(estimatedaveragerequirement，EAR)、推荐摄入量(re