里程碑手术完全腹腔镜下胰十二指肠切除

刘军教授简介：山东省肝脏移植第一位博士后，创医院医院的器官移植中心，是我省肝脏移植的开拓者。

师从中国工程院院士、我国活体肝移植奠基人王学浩教授。

年完成我省首 立肝脏移植手术，具有里程碑意义。

年完成我国首例自身免疫性肝炎肝移植。

刘军从事肝胆外科专业工作20余年里创造了很多“第一”：山东省首例一期肝肾联合移植；山东省首例独立开展的活体肝移植；山东省最高龄肝脏移植(76岁)；山东省最低龄活体肝脏移植(5个月)；山东省首例肝肺综合征肝脏移植；腹主动脉搭桥血管成形肝脏移植；布加氏综合征肝脏移植等。

完全腹腔镜下胰十二指肠切除术具有划时代意义

完全腹腔镜下胰十二指肠切除术是肝胆胰外科发展史上的重大突破。让大多数专家否定的手术方式成为可能。也是一个肝胆胰中心标志性的手术方式。刘军老师从团队建设，到手术技巧和技能的纯化和提高，画了一个完美的曲线。

完全腹腔镜下胰十二指肠手术的手术路径与优化

一、TRACK穿刺孔的选择

原则：利于显露，适宜多角度操作，尤其是术者能舒适的完成手术。

如上图，穿刺孔间距最好在5cm以上，腹腔镜孔在肚脐下方5cm左右。主刀主操作孔选择在右上30度5cm处，用12cmTRACK，主刀副操作孔在锁骨中线肋缘下5cm处，用5cmTRACK。助手主操作孔在右侧腋前线平肚脐平面上5cm处，用10cmTRACK，副操作孔在平肚脐锁骨中线处，用5cmTRACK。

洪德飞教授喜欢如下入路：

二、肝十二指肠韧带悬吊

用直肠带针缝合线进行肝十二指肠韧带从肝门处悬吊，可用可吸收夹肝门板固定缝合线。

三、肠系膜上静脉和门静脉入路

优点：可以探查是否能切除，先行胰腺离断有助于展开手术野。

具体步骤如下：

（1）首先断胃，以利于胰腺的暴露。

超声刀自胃大网膜血管弓下方游离胃远端，并切开小网膜，在幽门左侧离断胃；

沿肝总动脉自近端向远端游离清扫淋巴结，先行结扎离断胃右动脉和GDA，再显露胰颈上缘PV；

逆行“切除”胆囊备整块切除。

（2）游离十二指肠

用Kocher切口切开十二指肠降部外侧后腹膜，并延至十二指肠水平部、横结肠系膜根部；

显露下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉和SMA根部。清扫或活检No.16a2、16b1淋巴结；

离断屈氏韧带，牵拉十二指肠将近端空肠从小肠系膜根部后方拉至右侧，离断近端约10cm长空肠系膜后切割闭合器离断空肠。

（3）暴露门静脉并离断胰腺颈部

向右上方牵拉离断的近端小肠及系膜，继续离断小肠系膜直至胰腺钩突下缘，游离显露SMV腹侧，离断胰颈后，沿SMV腹侧自足侧向头侧游离SMV，结扎离断胃结肠干。注意勿伤结肠中动脉。胰腺离断时注意胰腺上下小动脉缝合。

（4）确实结扎肠系膜上静脉和门静脉的小分支。

用吸引器边吸边推显露PV-SMV右侧壁的分支，较大分支应用分离钳分离结扎后离断，细小分支应用超声刀直接离断，完成SMV的优先游离。

（5）胰腺勾突的分离切除

应用吸引器推压或血管牵引带悬吊SMV，利用腹腔镜的放大作用和SMA的搏动找到SMA，应用超声刀打开SMA腹侧鞘膜显露SMA，然后紧贴SMA血管鞘右侧自足侧向头侧离断胰腺钩突系膜，直至腹腔干根部右侧。须结扎粗大的胰十二指肠后下动脉，注意有异位起源的替代肝右动脉。

（6）标本切除

继续往上骨骼化清扫肝十二指肠韧带直至肝总管水平，肝总管上端哈巴狗（bulldog）夹闭，远端结扎后离断肝总管。注意肝总管离断应用剪刀。

（7）淋巴结清扫范围

利用腹腔镜的放大作用和30?镜的视野特点清晰地显露PV-SMV后软组织，应用超声刀或能量平台保证胰腺钩突的完整切除和淋巴结、神经等软组织的骨骼化清扫，注意有小血管给予结扎。

完整标本如上图

四、胰消化道重建

1、胰腺导管对空肠黏膜吻合术

先用4-0prolene先行胰腺全厚空肠间断缝合待用。置入胰管引流管后用5-0prolene弹簧样缝合胰腺管与空场全层。并固定胰管引流管，不仅简化了缝合技术，而且提高了胰肠吻合质量。

2、胆肠吻合

属于经典技术，用4-0长针prolene线连续缝合。

3、胃肠吻合

采用腔镜下切割闭合器法，如下图：

完全腹腔镜下胰十二指肠切除术的临床应用与思考

随着腹腔镜技术的提高，带给病人的不仅是刀口小，更重要的是利于患者快速康复，在8倍放大视野下更利于淋巴结的清扫，更符合根治原则。

未来，腹腔镜下胰十二指肠切除术将会成为胰头癌的标准手术方式。

申明

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