半肝切除手术后十二指肠乳头癌腹腔镜再手术

患者黄某，男，65岁，湖南津市人，汉族。因反复剑突下疼痛，伴畏寒发热2日入院。

患者自年2月开始无明显诱因出现剑突下阵发性腹痛，向肩背部放射痛，每次发作1-2小时，腹痛频率较高，每10日发作一次，伴畏寒发热，不伴恶心、呕吐，不伴咳嗽、心悸、反酸、腹泻。医院MR检查发现：胆总管囊肿扩张，胆总管下段强光团，考虑:结石。

患者既往有血吸虫感染病史30余年；高血压史10余年，在家服用倍他乐克及苯磺酸氨氯地平片控制血压；有胸闷史3年，予以阿司匹林每日mg口服。去年因“胆源性肝脓肿”医院行开腹左半肝切除+胆囊切除+胆总管探查。否认肝炎、结核、疟疾。否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史。

腹部平坦，有一20cm大小“J”型切口,无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌柔软，右上腹有压痛，无反跳痛。麦氏征阴性，双侧腰背部无抬举痛，移动性浊音阴性，无振水音，肠鸣音未见异常。

1、胆总管下段结石伴急性胆管炎2、高血压2级（高危组）3、左肾囊肿4、左半肝切除术后

1、电子十二指肠镜：

2、B超

3、CT:

4、MRCP:

1、十二指肠乳头肿瘤

2、胆总管占位：a、乳头状瘤？b、胆总管下端癌?c、胆总管结石？

3、高血压2级（高危组）

4、左肾结石并肾积水

5、胆囊及左半肝切除术后

6、频发室早

7、冠心病

年1月3日腹腔镜下腹腔粘连松解术、胰十二指肠切除术

主刀：尹新民一助：吴一飞二助：李睿能

手术历时5小时，术中出血50ml

上次手术瘢痕：

腹腔致密粘连：

胃壁与肝脏及第一肝门致密粘连：

胰十二指肠切除标本移离后：

胰肠吻合、胆肠吻合：

陈氏胰肠吻合：

术后切口分布：

标本：

1、十二指肠乳头肿瘤

2、高血压2级（高危组）

3、左肾结石并肾积水

4、胆囊及左半肝切除术后

5、频发室早

6、冠心病

十二指肠乳头管状-绒毛腺瘤伴高级别上皮内瘤变，区域高分化腺癌变，淋巴结阴性，切缘阴性。

术后10天顺利康复出院。

“胰十二指肠切除术是腹部外科最复杂手术之一，腹腔镜胰十二指肠切除（LPD）与传统胰十二指肠切除（OPD）遵循相同外科原则，操作程序相同也可相异，取决于患者病情本身及术者习惯。该患者曾行开腹左半肝切除及胆道手术，上腹有“丿”形大切口，腹腔粘连广泛而致密！”

“本手术首先便是粘连之分解，既往患者有胆道手术史，胰上、胃十二指韧带之粘连往往是最严重的。腔镜若能解剖分离出肝十二指肠韧带及内结构，LPD才有成功之可能，否则只能中转OPD！”

此次手术粘解松解后，首先作肝十二指肠韧带解剖，先找到肝外胆管，再在其左侧解剖分离肝固动脉，打开了血管鞘，从头端向尾侧分离出肝总动脉和胃十二指肠动脉，同时清扫血管旁淋巴结，显露胰上门静脉，为沟通胰颈后创造条件！第二、再从腹膜后入路，逆时针操作顺序完成胰十二指肠标本切除。第三、胰管不扩张，组织脆嫩，陈氏胰肠套入法无疑是最佳选择！

一、LPD操作流程没有一成不变。从易到难是LPD一般操作原则，但对于有上腹手术史，往往要随机应变，找关键点，有时需要迎难而上，也只有攻坚克难方能继续前行，否则会半途而废！抓住问题关键之所在，一切会迎刃而解。

二、有手术史，甚至多次手术史，并非LPD手术禁忌症。

三、术者成竹在胸，下手有分寸，便可如"庖丁解牛"般游刃有余。

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