李初俊现代消化内镜诊疗技术的临床应用

北京治白癜风比较好的医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824

（消化内镜系统）

消化内镜诊疗技术指利用各种消化内镜对消化系统进行检查诊断及各种消化内镜下微创治疗的临床诊疗技术总称，包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、小肠镜、超声内镜、胶囊内镜诊疗技术。近30年，尤其是近20年来，随着技术水平的不断提高与创新，消化内镜技术已从单纯的诊查，发展至兼具诊断与治疗的现代消化内镜诊疗技术，正在逐步改变着部分疾病的诊疗方式。本文对现代消化内镜诊疗技术及其临床应用做一综述,包括消化内镜技术家庭成员介绍、消化内镜诊查增强技术、以及消化内镜微创治疗技术19。消化内镜诊疗技术指利用各种消化内镜对消化系统进行检查诊断及各种消化内镜下微创治疗的临床诊疗技术总称，包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、小肠镜、超声内镜、胶囊内镜诊疗技术。

（吞剑技术）

（吞剑师吞剑表演）

得益于吞剑师精彩的吞剑表演的启示，年第一台硬式胃镜研制成功1。经由多年的发展，内镜经历了硬式内镜、纤维内镜、电子内镜的时代。随着电子技术的突飞猛进的发展，内镜图像日渐高清化，并随着电子染色与放大等内镜技术的发展，使内镜对对微小及早期病变的诊查能力日益增强，使医生利用内镜发现消化道细微、早期的病变成为可能。消化内镜家庭成员也由原来的胃镜，增加了结肠镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、超声内镜等。消化内镜医生对内镜操控技术的提升，结合优良的消化内镜技术设备，使消化内镜之诊查能力大为增强，诊查范围涵盖了整个消化道系统黏膜面，并逐渐扩展至黏膜下及消化道壁外周围。近30年，尤其是近20年来，随着消化内镜医生技术水平的不断提高与创新，消化内镜技术已从单纯的诊查，发展至兼具诊断与治疗的现代消化内镜诊疗技术。消化内镜治疗的技术可从黏膜到黏膜下，从腔内到腔外，从直视到间接，可谓无孔不入，无孔也入的情况。新兴的消化内镜微创诊疗技术，相对于传统的浆膜入路的胃肠外科而言，已享有黏膜外科之称，其已部分替代了原来的传统外科手术方式，正在逐步改变着部分疾病的诊疗方式。（一）　　胃镜技术（gastroscopy,oesophago-gastro-duodenoscopy,OGD）严格意义来说是上消化道内镜技术，其可对食管、贲门、胃及十二指肠进行诊查，主要在于诊查上消化道黏膜病变，也可发现伴有腔内隆起的黏膜下肿瘤、静脉曲张。除了诊断作用，胃镜技术还可于内镜所能达到的部位进行相应的内镜治疗。

（胃镜诊疗技术）

（二）结肠镜技术(colonoscopy)

（单人操作法结肠镜诊疗技术）

结肠镜常简称为肠镜，其从肛门入镜，检查肛管、直肠、结肠，并主张常规进入回肠末段进行观察，并可对相应部位进行相应的内镜治疗。传统的结肠镜操作为双人操作法，结肠镜单人操作法除了在内镜插入感知与操控性、灵活性方面的优势，其在实施细微操作的内镜下微创治疗方面的优势尤为明显，其已成为结肠镜诊疗的主流操作方式2。良好的插镜技术、细致的观察以获得更高的腺瘤检出率和更低的腺瘤漏诊率是结肠镜检查所应追求的理想目标，同时必须做好消化内镜诊疗术前、术中及术后整个过程的质量控制。

（确保结肠镜诊疗质量）

（三）　　十二指肠镜技术(duodenoscopy)十二指肠镜为侧视镜结构，专为进行十二指肠乳头胆胰管插管造影及对胰胆管疾病进行各肿内镜治疗而设计。尽管近年来消化内镜治疗范围日益扩大，治疗技术突飞猛进，新技术不断涌现，但借助十二指肠镜进行的逆行性胰胆管造影技术（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP）仍为比较有挑战性、能代表消化内镜技术水平的消化内镜诊疗技术，其内涵也由原来的诊断技术扩展到包括诊断与治疗的技术。同时，随着MRCP等影像学技术的发展，其近乎无创的优势逐渐成为胆胰管疾病的重要检查手段而逐渐代替诊断性ERCP，而ERCP更多地体现在治疗内涵上，包括十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头括约肌或胆胰管扩张术、狭窄胆管或胰管扩张术、胆管结石内镜下机械碎石术、网篮或球囊取石术、鼻胆管引流术、胰管结石取石术、胆管塑料或金属支架置入术、胰管塑料或金属支架置入术、十二指肠乳头腺瘤内镜下切除术等内镜治疗技术。

（四）　　小肠镜技术(enteroscopy,smallbowelendosocpy)小肠镜细长，专为小肠诊疗而设计。早期的推进式小肠镜所能达到的小肠深度有限，已为近年开发的外套管辅助的双气囊小肠镜与单气囊小肠镜所替代。在气囊及内镜外套管的辅助下，可以插入更理想的深度，分别通过经口进镜与经肛进镜，理论上可以诊查全部小肠。随着相关配件的齐全与小肠镜操作技术的进步，可行小肠息肉的切除、止血、扩张等内镜治疗。另外，对于术后解剖变异，应用十二指肠镜无法达到十二指肠乳头实施ERCP诊疗的部分病例，可选择尝试利用小肠镜进行相关诊疗。

（双气囊小肠镜）

（X光下的小肠镜体内状态）

（五）　　胶囊内镜技术(capsuleendoscopy)因形似口服药物胶囊而得名，也称医用无线内镜，全称为“智能胶囊消化道内镜系统”。受检者口服内镜摄像与信号传输的智能胶囊内镜，其常以每秒拍摄2-3帧图像的形式，动态采集胶囊内镜进入消化道后随消化道蠕动在消化道经由之处的情况，利用佩带的图像记录装置，收集全部图像后下载至装载有相关软件系统的电脑中，医生再进行图像阅览分析，作出病情诊断。新增的实时监视功能可于整个检查过程中及时了解胶囊内镜的行走情况，包括监视是否能顺利进入小肠，以便及时处理部分受检者胶囊内镜一直滞留于胃内的情况。逐渐智能化的软件系统部分地解放了医生阅读大量图像资料的精力。不可控性的特点使其有较大的漏检漏诊机会。由于其具有方便、无创、无痛苦、无交叉感染风险等优点，并克服了插入式内镜的耐受性差等缺点。胶囊内镜技术扩大了消化道内镜的范围与视野，成为小肠疾病疾病诊断的重要检查手段，也可为某些小肠疾病的初筛检查手段。

早期的胶囊内镜专为检查小肠病变设计。目前已设计出食管胶囊内镜、结肠胶囊内镜和针对胃的磁控胶囊内镜等，并朝着可能实施镜下活检与治疗的更智能化的方向努力着。

（六）　　超声内镜技术（ultrasonicendoscopy）超声内镜技术的实质是超声诊疗技术，属于腔内超声技术，因需要借助内镜将超声探头送达消化道及其周围病变进行超声扫描检查（内镜超声检查术，endoscopicultrosonography,EUS）而归属于消化内镜家族，是内镜与超声两大功能的完美结合，于内镜下实施超声诊查。常规的超声内镜为将超声探头装载于内镜前端的超声内镜；还有应用超声微探头经由普通内镜的治疗孔道进入，于内镜引导下对病变部位进行超声扫描者；更有前端可通过导丝，于内镜下并在导丝的引导下进入诸如胆管内进行胆管内超声检查的腔内超声者。利用超声内镜进行超声检查的优势在于能将超声探头贴近病变部位进行检查，所以可以利用较高频率的超声探头，以获得更为细致清晰的超声图像。同时，其可避免其他脏器及体内气体等的干扰，以获得精细、准确的病变影像信息。超声造影和弹性成像技术可提升对病变的鉴别诊断能力。主要应用于消化道癌肿浸润深度的分辨、消化道黏膜下肿瘤的诊断、胆胰疾病的诊断等。借助内镜超声引导，于超声内镜下可对可探查到的病变进行细针抽吸活检或实施各种内镜超声引导下的治疗，包括腹腔神经干注射封闭、胰腺假性囊肿穿刺引流、胆管的穿刺引流、放射性粒子的植入等，大大提升了消化内镜的诊疗范围。

（超声胃镜诊疗技术/EUS）

白光与普通内镜是消化内镜的基本配置要求，随着电子技术的发展，光照亮度与内镜图像的清晰度已得到逐渐的加强，使内镜检查时对黏膜异常情况的发现与分辨能力大大提升。放大与染色功能则使对病变的范围判断和结构判断能力进一步增加，可以达到不同程度的对病变的性质和浸润深度的初步判断。（一）放大内镜(magnifyingendoscopy)具有放大功能的内镜通过放大观察，增加了对黏膜病变的细微观察能力，可以对病变表面结构及血管网进行观察，对病变性质能得到更进一步的判断信息，甚至可对早期癌的浸润深度能作出初步的判断。常配合色素内镜，以获得更理想的图像观察效果。

（二）　　激光共聚焦扫描显微内镜（confocallaserscanningmicroscopy）是一种高分辨率的显微成像技术，其放大倍数可达0倍，相对于普通荧光光学显微镜，其不受焦点以外光信号对图像形成的干扰，使显微图像的清晰度和细节分辨能力大大提高，于内镜下对消化道黏膜病变的检查可以达到接受病理细胞学诊断的水平，能对病变的活检及处理提供极有价值的信息。

（三）色素内镜（chromoendoscopy,Staining-endosocpy）也称为染色内镜，通过各种途径，将色素染料导入消化道黏膜，使内镜下病灶与正常黏膜的颜色对比更加突出，使病变内部表面结构特征更为明显，从而有利于病变的检出与诊断的方法，其实质是内镜下的一种辅助技术。染色剂主要有Lugol碘液、亚甲蓝、靛胭脂。随着电子与光学技术在消化内镜上的应用，采用电子分光技术，通过利用不同波长的光可能穿透黏膜的不同深度的特性，增强对消化道黏膜表面微细结构和表浅血管的观察能力，而开发出来的不同类型电子色素内镜，目前主要包括OLYMPUS公司的NBI、PENTAX公司的iSan、FUJIFILM公司的蓝激光内镜和FICE。其能于作普通白光内镜观察期间，通过调节内镜操作部上的按钮，随时切换到相应的电子色素内镜观察模式进行色素内镜观察，其优点是：操作便利，屏除了染色剂色素内镜操作的繁琐，而且没有使用染色剂可能带来的副作用。色素内镜常配合放大内镜观察，以获得更为理想的诊查效果，达到更清楚显示病变边界，及进一步显示病变内部细微结构，达到对病变性质及病变浸润深度的初步判断。

（四）　　自发荧光成像技术（autofluorescenceimaging,AFI）以自发荧光技术为基础的自发荧光内镜系统，可提供消化道黏膜直观的自发荧光图像，从而发现普通内镜下无法显示的病灶,更精确地引导活检,提高异型增生和癌组织的检出率3。

（一）　　内镜下止血技术随着消化内镜技术的发展，消化内镜下止血在消化道出血性病变的治疗中发挥着重要的作用。同时，日益扩展的消化内镜治疗也不可避免地增加了医源性消化道出血的机会，包括术中出血与术后出血，有效的内镜下止血技术是开展各类可能引发消化道出血的内镜治疗的安全保障。1、黏膜下注射止血术：针对不同类型的消化道出血，黏膜下注射生理盐水、1:00的肾上腺生理盐水溶液可以达到对出血部位的压迫，后者兼有对局部血管的收缩和栓塞作用而达到止血作用，可用于消化性溃疡并出血、黏膜撕裂出血、十二指肠乳头括约肌切开后出血、黏膜切除术后出血等的止血治疗。对于喷射性的血管性出血，黏膜下注射常只能达到临时止血或减缓出血的作用，需要配合后续的处理以达到持久的止血效果。2、内镜下硬化剂注射术：通过血管旁或血管内注射硬化剂，达到压迫出血血管、堵塞出血部位，并可刺激血管壁产生炎症，促使血管壁机化塌陷。主要应用于食管曲张静脉出血的止血，及消除曲张静脉，预防再发出血的作用，也应用于治疗痔出血的止血及消除痔的治疗，部分应用于如Dieulafoy病变等血管性病变出血的治疗。3、内镜下组织胶注射栓塞术：主要应用于胃底曲张静脉内注射，组织胶与血液等阴离子物质接触后迅速发生聚合反应及固化，达到迅速止血目的，并可于数周内使栓塞静脉变性坏死而消失，最终达到消除胃底曲张静脉，预防再次出血的目的。精准、彻底地栓塞治疗胃曲张静脉，可以达到间接地除食管曲张静脉的效果。4、内镜下套扎术：于内镜下，应用尼龙绳或橡皮圈，套扎曲张静脉出血部位，可以达到止血与消除食管曲张静脉的作用。多环橡皮圈套扎器的开发使用增加了套扎治疗的便利性与安全性，成为主要的套扎治疗方式。套扎术也应用于巨大息肉粗蒂的套扎后切除以防止切除后大出血，也可对部分非静脉曲张性出血的套扎止血治疗等。5、金属夹止血术：通过对出血部位组织的夹闭，可以达到对出血血管的有效机械压迫止血作用。常用于自发性或各种内镜下治疗过程中消化道血管搏动性出血的止血治疗，部分应用于食管、胃曲张静脉出血的止血治疗。近年来开发使用的预装载并可多次预开合的金属夹可以获得更为便利和精准的止血效果。6、内镜下高频电凝固止血术：通过电凝固出血部位，达到闭塞细微血管而止血。可以利用电凝探头、止血钳、电热钳、电切开刀、圈套器等接触出血部位进行电凝固止血，利用双极探头能获得更好的止血效果并减少术后并发症。利用氩等离子凝固术可以获得对较大面积表面渗血的止血效果，相比其他接触式凝固止血方式有更高的安全性。7、热探头凝固止血术：通过外部热效用的热探头（heatprobe），使出血部位组织凝固，血管闭塞而达到止血目的。

（二）　　内镜下闭合技术随着ESD技术的进一步发展，衍生了各类内镜下治疗技术，使内镜下切除与切开不仅仅局限于黏膜病变，已达到消化道肌层，甚至全层切除，并向浆膜外科领域扩展的经自然孔道内镜外科技术，术后能对消化道缺损有效的闭合是开展这一类内镜治疗的基础。1、内镜下金属夹闭合技术：内镜专用的金属夹有单次开合或可多次开合之分，后者能作预闭合，如果合适再作最后钳夹与释放，以达到更为理想的效果。由于其主要对黏膜面的闭合，难于达到有效的、类似于外科缝合的全层闭合，因而在术中处理及术后处理方面需予以充分考虑。主要应用于：内镜黏膜切除术或黏膜下剥离术后黏膜创面的闭合；各类黏膜下隧道途径内镜治疗后黏膜隧道口的闭合；黏膜下肿瘤切除后，包括全层切除后消化道缺损的闭合；各类消化内镜治疗后穿孔的闭合；NOTES后消化道壁内镜通道的闭合；消化道瘘口的闭合等。也应用于作外科术前标记定位、消化道支架释放定位、止血等。??2、荷包缝合闭合技术：应用金属夹将尼龙圈套钳夹固定于缺损四周消化道壁，再通过收紧尼龙圈套而达到闭合消化道缺损。主要应用于术后较大消化道缺损的闭合处理。3、OTSC内镜吻合夹(Over-The-ScopeClip)闭合技术：OTSC内镜吻合夹为一种可装载于内镜前壁，内镜下将要闭合的组织牵拉及吸入外载吻合夹的透明帽内后，释放吻合夹而吻合夹闭，达到对内镜治疗术后消化道缺损，或消化道瘘的闭合作用，也应用于对出血部位的闭合止血作用4。4、OverStitchEndoscopicSuturingSystem闭合技术：美国apolloendosurgery生产的一种装载于内镜前端的相当于外科手术持针器的内镜下缝合装置，应用缝线，通过连续缝合操作，内镜下可以达到对消化道壁的全层缝合，从而达到或接近浆膜外科操作的外科缝合的效果，为内镜下治疗后消化道缺损灶的闭合提供了强有力的保障，将大大提升各种新型内镜治疗的安全性5。

（三）　　内镜下黏膜病变切除技术包括腺瘤、伴有高级别上皮内瘤变的黏膜病变、部分的消化道早期癌，均可通过不同类型的内镜下黏膜切除的方式，将病变组织切除，切除标本送病理组织学检查评估，以确定是否达到治愈性切除，是否需要追加外科手术治疗。1、内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）:为最常用的黏膜病变内镜下切除方式，经典的方式是先行病变黏膜下注射生理盐水或生理盐水肾上腺素溶液，使用病变隆起后使用圈套器将隆起的病变黏膜套扎后高频电切除。对于有蒂或亚蒂息肉，及部分容易于套取的黏膜病变，也可以采用直接圈套电切。而对于特殊部位，难于套扎的黏膜病变，可利用内镜前端安装透明帽，吸引后套扎电切，部分也可应用橡皮圈套扎后再高频电圈套切除。切除前的黏膜下注射可有效地使病变黏膜远离肌层，利于病变黏膜的套取，减少误套入肌层及减少对肌层的电凝损伤机会。于注射液中加入少量的美蓝或靛胭脂可以染色黏膜下层，利于术后对创面情况的判断。对于较大范围的病变如结直肠侧向发育型息肉，可通过分片切除的方式治疗。对于食管较大范围的癌前病变,内镜下多环黏膜套所切除术（multibandmucosectomy,MEM）为可供选择的安全、便利、有效的治疗方法6。EMR操作相对容易，安全性较高，但对于较大病变，无法达到整块切除，即使不是很大的病变，有时也难于达到完整的一次性切除，易于造成病变残留，部分标本边缘情况的病理评估也存在着一定的困难，尤其会影响早期癌后续治疗策略的决策。2、内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）：为解决EMR中存在的问题，希望达到对大块黏膜病变尤其是早期癌的整块、完整切除而诞生。经典的步骤包括：黏膜病变外周标记→病变黏膜下注射→标记外黏膜环周切开→黏膜下剥离至完整切除病变，展平固定送检→创面处理。其可以达到对消化道大片病变黏膜，甚至全周性病变的完整切除。通过ESD可切开黏膜下层，形成黏膜下隧道，使用内镜能抵达病变所在，对病变进行便利的治疗，并保护治疗过程中消化道壁不被全层性穿透，提升了术后的安全性。ESD可谓内镜下切除中的革命性技术，其使大片的癌前病变及早期癌的内镜治愈性切除成为可能，能使患者避免了外科手术的较大创伤。随着黏膜下隧道内镜技术（submucosaltunelendoscopy）等ESD衍生技术近年来的突飞猛进地发展，内镜治疗已逐渐取替了部分外科治疗手段，改变着部分疾病的治疗方式，如对间质瘤等黏膜下肿瘤、贲门失驰缓症的内镜治疗等7,8。

（四）　　内镜下黏膜下肿瘤切除术对于黏膜下层来源的黏膜下肿瘤，如神经内分泌瘤、脂肪瘤、异位胰腺等，如需切除，可以酌情考虑采用EMR或ESD的方式进行。对于生长于固有肌层的黏膜下肿瘤，如胃肠道间质瘤等，先前只能进行外科切除治疗，随着内镜闭合技术及ESD衍生技术的展，可以采用内镜下瘤体挖除术、经黏膜下隧道途径瘤体切除或对瘤体部位进行全层切除方式完整切除瘤体，并可进行有效的消化道缺损闭合。

（五）　　内镜下病变毁损性治疗技术内镜下利用高频电凝固消融、氩等离子凝固消融、射频消融、激光治疗、微波治疗等，可使病变组织凝固坏死，达到治疗消化道浅表病变、通畅消化道的作用。由于其无法获得病理组织学检查标本，也难于评估治疗的彻底性，故不主张应用于可疑恶病或早期癌的治疗。

（六）　　内镜下消化道切开术由ESD衍生的切开技术被广泛应用于狭窄切开、肌切开、瘘管切开等，拓宽了内镜治疗的适应证，使部分病症的治疗朝着微创化的方向发展。1、内镜下狭窄切开术（endoscopicstricturotomy）：利用不同类型的切开刀，内镜下对消化道狭窄部进行放射状或环状切开，以通畅消化道。应用于增生性、炎症性、短段性消化道狭窄的治疗9。2、经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy,POEM）：由日本Inoue首次应用于临床，其治疗思路源于原来胸外科通过开胸达到食管后，对食管下段至胃底行肌层切开的Hellers手术方式。经典的方式是先于贲门上方10cm处切开食管黏膜，形成黏膜下隧道达贲门下方3cm处，再对食管下段至贲门下环形肌切开离断，最后闭合黏膜隧道口而完成手术10。POEM可达到与Hellers手术类似的肌切开效果，并具较好的安全性与较为理想的近期治疗效果。同时，由于其相对于Hellers手术的微创性，相对于内镜下扩张术的有效性和安全性，逐渐成为贲门失驰缓症的主要治疗方式。临床专家也在探索改进POEM的术式，希望能达到更便利、安全而且能获得更好的治疗效果11,12。3、经口内镜下幽门肌切开术(Gastricperoralendoscopicmyotomy,G-POEM):是POEM技术的拓展应用，通过胃窦黏膜下隧道途径，切开幽门括约肌，通畅幽门，应用于治疗难治性胃轻瘫，取得了一定的疗效13。4、内镜下瘘管切开术：对于部分消化道内瘘，可于内镜下切开瘘管与消化道腔之间的组织，敞开瘘管而达到治疗的作用14。

（七）　　内镜下扩张术选用不同规格的扩张探条或扩张球囊，内镜下可对消化道狭窄部位进行扩张。前者常用于食管狭窄的扩张，后者可应用于所有内镜可以达到的狭窄部位进行扩张。主要应用于各种炎症性、增生生、瘢痕性狭窄的治疗，也应用于恶性肿瘤梗阻的临时通畅或支架置入前的扩张。十二指肠乳头括约肌也可应用球囊进行扩张，对于胆道狭窄则选用扩张导管进行扩张。

（八）　　内镜下支架置入术针对消化道的金属支架有不覆膜、半覆膜、全覆膜之分，主要包括食管支架和肠道支架，后者包括十二指肠支架（小肠支架）和结肠支架。根据病变部位与类型选择不同类型、不同大小规格与长度的支架。主要应用于通畅消化道狭窄、堵漏等，主要应用于恶性狭窄性病变，对于未能除外恶性病变，须慎用永久性金属支架。对于胆管和胰管良性狭窄性病变，通常选用塑料支架或覆膜金属支架进行短期的内引流；对于胆胰管恶性狭窄，则可酌情考虑使用金属裸支架引流。

（九）　　内镜下引流管置入将消化道内容物引流是解除消化道梗阻症状的有效方法，并能为后续的检查及治疗创造更有利的条件。鼻胃管引流为最常见的引流方式，多数可在床边徒手操作完成，部分需要内镜辅助完成；经鼻插入型肠梗阻导管在内镜辅助下，必要时在X光辅助监视下可以送达幽门或狭窄部以下，甚至更深部位，达到理想的引流效果，可以引流梗阻部位以上的肠液；经肛插入型肠梗阻导管于内镜下可以通过狭窄部达到扩张的肠腔进行冲洗与引流；十二指肠镜下的鼻胆管引流术应用于胆管的外引流，并可作胆管冲洗及造影之用。内镜下逆行性阑尾炎治疗技术(endoscopicretrogradeappendicitistherapy,ERAT)首次由中国的刘冰熔等于年报道，其通过内镜下逆行性阑尾插管造影并置入塑料支架作引流，用于诊断和治疗治疗急性单纯性阑尾炎取得成功15。随后进行多中心研究提示ERAT为安全、有效的诊断和治疗急性单纯性阑尾炎的新方法16。

（十）　　内镜下肠内营养通道的建立??当全部及部分胃肠功能正常，而因疾病无法正常进食时，通过人工的营养通道进行肠内营养，可以解决患者的营养问题，同时可以营养患者肠道，保护了肠道屏障，防止细菌移位。根据患者疾病情况的不同，可以在内镜辅助下，通过不同的途径，置入不同类型的导管，进行管饲，包括内镜下鼻胃管置入、鼻空肠营养管置入、三腔喂养管置入等。对于需要管饲肠内营养2周以上者，可酌情选择经皮内镜下胃造瘘术（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）及内镜下空肠造瘘术（PercutaneousEndoscopicJejunostomy,PEJ），后者包括直接的PEJ和经由PEG管置入空肠营养管的间接PEJ。PEG避免了经鼻导管引发的胃食管反流及肺炎等并发症，也能保持了患者仪容与尊严，为需要较长期管饲营养之首选。

（十一）　　经自然孔道内镜外科技术是通过人体自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道置入软性内镜，通过穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等，到达腹膜腔，在内镜下完成各种外科手术操作的内镜外科技术，简称NOTES（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery），探索性应用于腹腔探查与病变活检、胆囊切除、保胆取石和胆囊息肉切除、阑尾切除等。随着黏膜下隧道技术、POEM技术的日益成熟，相关配套器械的开发使用,包括纵隔和胸腔疾病诊疗领域在内的NOTES技术,将发挥越来越重要的作用17。

（十二）胃食管反流病的内镜下射频治疗在胃镜的引导下，将带有电极的射频治疗球囊导管插入食管合适位置，球囊充气后射频治疗电极刺入食管下括约肌和贲门肌层，通电后通过射频热能传导，多层面多点对胃食管结合部位进行烧灼，引起对应部位组织破坏、再生，诱导胶原组织收缩、重构，并阻断神经通路，从而增加食管下括约肌厚度和压力，减少一过性下食管括约肌松弛，以达到改善反流症状的目的。相关研究显示射频治疗后能改善GERD相生活质量评分与满意度，减少PPI的用量，且作用持久18。1.EdmonsonJM.Historyoftheinstrumentsforgastrointestinalendoscopy.GastrointestinalEndoscopy.;37(2Suppl):S27-56.2.李初俊.结肠镜单人操作法相关问题探讨.中华消化内镜杂志，；24（2）：-.3.KaraMA,PetersFP,TenKateFJ,etal.EndoscopicvideoautofluorescenceimagingmayimprovethedetectionofearlyneoplasiainpatientswithBarrett’sesophagus.GastrointestinalEndoscopy.May;61(6):-85.4.MizrahiI,EltawilR,HaimN,etal.TheClinicalUtilityofOver-the-ScopeClipfortheTreatmentofGastrointestinalDefects.JGastrointestSurg.Dec;20(12):-.EpubSep29.5.González-Panizo-TamargoF,Rojas-Sánchezá,Miranda-GarcíaP,etal.Endoscopicmanagementof