病例分享腹腔镜下全胃切除术后十二指肠残端

刘颜良郭医院胃肠外Ⅱ科（武汉）年，Kitano等[1]率先报道了腹腔镜手术治疗胃癌。随着腹腔镜技术与精准外科的发展，腹腔镜技术在胃癌治疗中得以广泛开展，取得了良好的近远期疗效。但由于胃周解剖结构复杂，手术操作难度大，技术要求高，术后并发症发生风险高，手术的安全性和并发症引起了胃肠道微创外科医师的重视。其中，十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌根治术后严重的并发症之一，发生率为1%—4%。十二指肠残端瘘发生后，胆汁、胰液、肠液等消化液进入腹腔，导致严重腹腔内感染、电解质紊乱，加之多数患者术前合并营养不良，病死率在10%左右[2]。以下是一则行腹腔镜胃癌根治术后发生十二指肠残端瘘的病例，探讨营养支持在胃癌治疗过程中的时机及重要性。

病例资料

患者，男性，61岁。因“进食后上腹部隐痛不适半年”入院。既往无特殊病史，否认食管及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，有饮酒及抽烟史。

查体：体温36.5℃，血压/85mmHg，呼吸15次/min，脉搏75次/min。身高cm，体重60kg，BMI20.3kg/m2。神清，精神尚可，营养可，全身皮肤及巩膜无黄染、无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/min，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy氏征（—），移动性浊音（—），四肢活动可，病理征（—）。辅助检查：胃镜示：胃角溃疡性质待查，胃底糜烂性质待查，胃窦多发黄斑瘤。胃镜病理示：（胃角及胃底）腺癌。实验室检查：白细胞5.6×/L，血红蛋白g/L，前白蛋白mg/L，总蛋白72g/L，白蛋白43.1g/L，球蛋白27.3g/L，丙氨酸氨基转移酶28U/L，天门冬氨酸氨基转移酶35U/L，γ-谷氨酰转肽酶19U/L。肿瘤标记物：CAU/mL，CEA、CA、AFP均正常。小便常规正常。大便常规：隐血（++++）。入院诊断：①胃癌；②胃窦多发黄斑瘤。

入院后给予抑酸、营养支持等治疗，进一步完善心肺及腹部检查，评估术前相关风险及完善术前准备，明确无手术禁忌后在全身麻醉下行腹腔镜下胃癌根治术（全胃切除术+全腔镜下食管空肠Roux-en-Y吻合+D2淋巴结清扫术），手术顺利。术后给予抗感染、抑酸、止痛、维持电解质平衡等治疗。

患者术后NRS营养风险筛查评分6分，存在营养不良风险。术后第2d开始给予肠外营养支持，需要足量蛋白质供给1.5g/（kg·d）。为了减轻体内炎性应激反应，减轻全肠外营养（TPN）对肝功能的影响，采用橄榄油脂肪乳剂（克凌诺）。TPN非氮能量目标设定为30kcal/（kg·d）。营养输注途径选择为深静脉导管输注。术后第3d可闻及少许肠鸣音；术后第4d嘱患者少量饮水，夜间患者血压增高（血压/95mmHg），心率快，查血白细胞较前升高，给予降压等治疗；术后第5d患者突发右侧腹腔引管流出鲜红色血液，胃管引流血性引流液，颜色鲜红，考虑活动性出血，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中诊断十二指肠残端瘘合并出血，行十二指肠造瘘术+腹腔引流术。剖腹探查术后患者转重症监护室继续治疗，病情稳定后于术后第2d转普通病房；术后第3d，患者诉腹痛、心率快（次/min），伴呼吸困难，予以雾化吸入剂止痛等治疗后好转，发现右侧腹十二指肠旁引流管引流出约mL淡绿色引流液，十二指肠造瘘减压T管引流约20mL墨绿色胆汁，考虑十二指肠瘘可能。立即调整治疗方案，给予加强抗感染并根据药敏调整抗菌素，右侧引流管改负压冲洗引流，加强肠外营养、维持水、电解质酸碱平衡等治疗，术后1周患者腹痛缓解，复查各项炎性指标下降，肠鸣音恢复，进一步调整营养方案，改用肠内营养联合肠外营养，嘱患者口服肠内营养制剂。患者自发现十二指肠瘘后29d，经腹部CT、碘造影等检查明确十二指肠瘘口愈合。复查血常：血红蛋白g/L，白细胞9.2×个/L，血红蛋白g/L，前白蛋白76.31mg/L，总蛋白80.4g/L，白蛋白36.8g/L，球蛋白46.04g/L，丙氨酸氨基转移酶21U/L，天门冬氨酸氨基转移酶28U/L，γ-谷氨酰转肽酶U/L。患者出院时体重增至68kg，BMI23kg/m2。患者十二指肠瘘口愈合出院。

表1患者营养治疗方案表2患者营养状态变化情况

讨论

腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘的发生多继发于残端组织水肿、血运欠佳、残端闭合不严及输入袢肠管梗阻等，术中残端处理不当或缝扎包埋欠佳也是发生残端瘘的因素。十二指肠残端瘘常发生于术后2—6d，为胃癌术后近期并发症，发病急且病情严重，早期诊断极为重要。患者早期症状与残端渗漏消化液及引流情况相关，突发右上腹部疼痛、腹肌紧张、呈板状腹，伴发热、心率加快、脉搏细速等全身中毒症状。部分患者若引流通畅，则仅出现上腹部压痛等局部症状。引流管出现胆汁样引流液，腹部彩超、CT等检查可明确腹腔积液以明确诊断。一旦发现十二指肠残端瘘，需尽早处理，基本原则是保证引流通畅，控制感染，加强营养支持，维持机体内环境动态平衡。若发现引流量大或引流欠佳，均建议积极行手术治疗，不建议行保守治疗，仅经过保守治疗的消化道瘘患者死亡率高达14.52%[3-5]。

患者胃癌术后机体尚未恢复，处于高分解代谢负氮平衡状态，短时间无法进食，合并丢失十二指肠残端瘘口消化液，造成机体电解质紊乱，患者处于严重营养不良状态，所以营养支持治疗是治疗十二指肠残端瘘的关键环节[6-7]。此时，由于肠道功能尚未恢复，若使用肠内营养易导致腹胀、腹痛等不适，肠外营养成为唯一选择。本例患者这个阶段的营养支持早期采用橄榄油脂肪乳剂配置三腔袋制剂，因这种脂肪乳制剂富含必需脂肪酸，减少不饱和脂肪酸含量，减少炎症介质合成底物，对炎症反应的影响较轻，促进肠功能早期恢复，使术后患者尽早过度到肠内营养，减少胆汁淤积、肠道粘膜屏障破坏、细菌移位等有重要意义[8]。患者术后1周腹痛明显缓解，查血提示各种炎性指标下降，白蛋白水平升高，肠鸣音恢复，肠道通气通便。逐步加入肠内营养后，患者十二指肠造瘘引流量明显减少，冲洗引流液逐渐清亮，体重明显增加。三腔袋中需配入各种营养要素及电解质，以减少因十二指肠液丢失导致电解质酸碱失衡。另外，在肠外营养中加入谷氨酰胺，提供胃肠道淋巴细胞代谢的原料，促进肠黏膜细胞的再生，可以增强胃肠道黏膜免疫屏障作用。针对肠瘘患者，使用生长抑素及其类似物不仅可以降低90%消化液的分泌，还可以延长各种营养素在肠道内的运输时间，增加肠内营养的吸收，减少各种营养素的丢失，改善机体的整体营养状态[9]。当患者肠功能恢复后，选择合适的肠内营养制剂开始给予肠内营养补充，保护胃肠黏膜屏障，有效地预防细菌移位，加速患者康复。腹腔镜下全胃切除术后十二指肠残端瘘的诊治关键在于早期诊断，采用合理的营养治疗方案，促进十二指肠残端瘘口早期愈合，同时辅以恰当的对症支持治疗以避免出现严重后果。

参考文献略

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