外科病人的营养多快才算快

翻译：孙雁鸣校对：席绍松

要点

?了解手术应激反应对于评估术后早期营养对手术恢复的重要性至关重要

?在许多外科专业，手术后强化康复流程已被视为护理和最佳实践的标准。

?有证据表明，早期营养支持优于晚期营养支持。

前言

住院手术患者中营养不良的比例高达50％。术前的目标是评估患者的营养状况，治疗营养不良以优化营养状况。在术后，目标是防止营养和代谢状况进一步恶化。术后营养支持不足会导致免疫功能下降，医院获得性感染的风险增加，呼吸功能受损，压疮增加以及整体死亡风险增加。本文集中讨论在外科手术患者早期营养支持的重要性及其对术后恢复阶段结局的影响。

手术应激反应

了解手术应激反应对于评估术后早期营养对手术恢复的重要性至关重要。手术本身即会导致应激反应。它的特征是代谢、激素、血液病学和免疫学改变。这些变化的程度可能取决于手术程序的大小以及手术损伤的持续时间。外科应激反应导致的临床后果，包括营养不良、高血糖症和全身蛋白分解代谢。分解代谢导致肌肉组织消耗，分解成氨基酸进入循环系统，从而合成急性期反应物，并通过肝糖异生作用产生葡萄糖。此外，胰岛素抵抗可导致高血糖症。为了维持生理功能完整性和体能，以及用于抵消应激相关的消耗，术前需要能量的储备，例如增加肌肉。

营养评估

营养评估对于识别处于营养不良风险或已经出现营养不良的患者至关重要。外科手术应激和损伤会导致营养素的摄入、吸收、利用及储存改变。全面的营养评估应包括病史，体格检查和实验室检查，以提供患者的整体营养健康状况。患有慢性病和酒精中毒的患者往往伴有维生素缺乏症和热卡-蛋白质营养不良；那些有胃切除术或小肠切除史的人可能缺乏铁、维生素B12或叶酸，在需要透析、肝硬化、癌症、缺乏某些维生素的终末期肾脏疾病患者中也会发生类似的缺乏。营养支持可以是口服的，肠内的或肠胃外的。斯坦利·杜德里克（StanleyDudrick）博士在年代开创了肠胃外营养的先河。它可以快速改善氮平衡，从而减少严重营养不良患者的非感染性并发症，并且主要用于不能耐受肠内营养的患者。肠内营养应尽可能用作营养支持的主要形式。但是，通常需要通过肠胃外营养疗法进行补充，以满足热卡和蛋白质的需求。

营养支持应根据疾病而定。术后过程中的早期营养支持是预防随后与营养不良相关的并发症的重要步骤。在这篇综述中，我们将营养支持分为胃肠道手术和非胃肠道手术。

胃肠手术

在过去的几十年中，进行胃肠外科手术（包括切除和吻合术）的患者通常避免口服食物，以避免与吻合术、呕吐、误吸相关的并发症，直到肠功能恢复。最近的一些研究对这种常规做法提出了质疑。在Hur等人报道的一项研究中，将做了胃切除术与BillrothII重建患者分为两组。早期进食的定义是术后第2天（POD2）开始流质，POD3开始进食软食；而晚期进食的定义是POD3开始流质，POD6开始软食。他们得出结论，对于胃癌胃切除术后的患者，早期口服喂养是可行的，可以加快肠功能的恢复并缩短住院时间。这些发现在58例接受胃切除术的随机对照临床试验中被重复。Mahmoodzadeh等在一项接受食管或胃肿瘤切除术后患者的随机临床试验（RCT）中，评估了早期营养的影响。在他们的分析中，早期组中POD1开始流质，而晚期组则是肠功能恢复后开始饮食。在对例连续患者进行分析后，他们得出结论，在手术切除食管和胃肿瘤后尽早进行口服喂养是安全的。此外，它还可以改善住院患者预后，使胃肠道功能迅速恢复并提早出院。Sun等人发表的结果也有类似发现。而另一个多中心RCT与这些发现相反，未能证明在接受远端胃切除术或全胃切除术治疗胃癌的患者中，早期进食对于改善住院时间的优越性。

术后早期需要营养支持的另一组患者是肥胖症的手术患者。目标是最大程度地减轻体重，同时防止微量营养素缺乏和肌肉组织丢失。指南建议在肠胃显影剂吞咽试验评估是否有渗漏后，通常在POD1尽早开始口服补给。Bevilacqua等在一项单中心研究中，对接受初次或改良腹腔镜胃切除术和Roux-en-Y旁路术的患者进行了研究，结果表明，与传统的POD1喂养相比，POD0早期喂养具有安全性和优越性。从POD0开始口服喂养与减少原发病例住院时间有关。此外，比较两组的30天结局无差异。Tariq等人对进行改良胃减容手术的患者进行回顾性分析后，也发表了类似的报告。考虑到减肥手术后胃肠道的解剖学和生理学变化，营养支持的关键步骤是营养不良筛查。

那么什么时候可以为接受了下消化道手术的患者提供食物呢？尽管某种形式的术后肠梗阻可能会在结肠中持续48-72h，但手术后非选择性使用鼻胃管是不必要的，并且患者可以进食。年发表的第一项随机研究表明在手术后24小时内可耐受通过空肠管进行肠内喂养，结果表明早期喂养的患者住院时间缩短了。随后，多项研究评估了早期营养的安全性和有益性。Mehla等发表的一项前瞻性研究评估了例行选择性回肠造口术的患者。他们比较了无论是否恢复肠功能而在24小时内接受进食的患者与在肠功能恢复后才接受进食的患者，他们得出的结论是，可以安全地尽早引入早期喂养，以尽早解决肠梗阻和缩短住院时间。在最近的Cochrane回顾中，分析了17个RCT研究中涉及到名接受下消化道手术患者的早期肠内营养启动，通过口服和管饲（胃或空肠）在手术后24小时内与传统治疗（营养支持延迟）进行了比较。他们没有发现术后并发症（伤口感染，腹腔内脓肿，吻合口瘘，肺炎和死亡率）的任何区别。此外，与延迟治疗组相比，接受早期喂养的患者有可能提前两天出院。术后早期喂养现已纳入加强术后恢复（ERAS）协议中。

接受胰十二指肠切除术的患者预示着较高的病死率，属于高危人群。几项RCT和荟萃分析显示，在胃肠道恶性肿瘤手术切除患者中，就发病率、死亡率和生活质量而言，早期肠内营养优于全肠外营养（TPN）。然而，有关胰十二指肠切除术后营养支持的文献仍在探讨中。Gerritsen等在单中心回顾性分析中不能证明通过不同途径早期营养的优越性。在最近的一项随机的多中心对照试验中，Perinel等人比较了早期通过鼻空肠管与肠胃外肠营养进行营养支持。在对例行胰十二指肠切除术的患者进行分析后，他们得出结论，通过鼻空肠管早期进食会增加患者的整体术后并发症发生率，因此不建议在胰十二指肠切除术后进行早期进食推荐。

其他营养不良风险很高的患者是接受损伤控制手术和开腹手术的患者。考虑到开腹手术的病人属于高危患者，世界急诊外科协会最近制定了有关开腹手术管理的指南。他们建议鉴于此类患者的代谢异常，必须立即提供充足的营养支持。此外，在胃肠道功能正常的情况下，应尽早开始早期肠内营养。他们得出结论，在头24-48h内尽早进行肠内营养可改善伤口愈合，降低肺炎和瘘管发生率，保持胃肠道完整性，延长住院时间和费用。近期，Shu等人的胃肠道手术患者的meta分析证明了早期肠内营养改善了营养状况，降低了术后并发症的风险，缩短了住院时间，并促进了消化道的功能恢复。

非胃肠道手术

胃肠道手术后肠内营养开始的主要决定因素仍然是肠功能的恢复。但是，对于心脏外科手术，它可能是血液动力学是否稳定。美国肠外和肠内营养协会指南建议，在进行心脏手术的患者血液动力学稳定之前应停止肠内营养。在血液动力学不稳定的患者中，由于肠道功能可能减弱，肠内营养通常被认为是禁忌症。由于严重的循环系统损害，需要升压支持会导致内脏血流灌注改变，这可能会增加胃肠道并发症（例如缺血灌注不足）的风险。目前，关于开始营养的最佳时机的证据很少。Rahman等在一项前瞻性观察研究中，明确营养治疗是改善结果的重要策略。他对总共名心脏外科手术患者进行了分析，但未能证明能量或蛋白质供应的增加与60天死亡率之间存在任何显着关系。此外，他们认为心脏外科术后患者ICU住院超过3天喂养不足的风险较高。在另一项前瞻性观察研究中，Lasierra等证明了接受心脏外科手术的患者早期肠内营养是可行的。此外，早期的营养支持与严重并发症的发生有关。然而，仅靠肠内营养难以达到适当的能量目标。国际心脏外科手术营养多学科专家组建议，对于因长期ICU治疗而处于高营养风险的患者，应在手术后（手术后24小时内）提早开始手术后的营养支持。对于有高进食风险的患者，应谨慎行事，通常需要3-4天才能达到目标。喂养应满足对宏观营养和微量营养素的需求。

Ogbadua等人在非胃肠道手术中发现了类似的现象。在接受剖宫产术的患者的RCT中证明了在手术后24小时内早期营养的优势。ZhangHong等证明，骨科手术后2小时内可以安全地开始早期喂养，而胃肠道副作用无明显差异，因此可以影响快速恢复。

创伤性脑损伤

在美国，创伤性脑损伤（TBI）是高发病率、病死率和致残率的主要原因。脑创伤基金会指南建议在损伤后72h内开始管饲。Hartl等在一项前瞻性研究中证明，推迟进食5天后开始喂食与较高的死亡率有关。相反，Azim等证明与早期喂养（24-72h）相比，早期喂养（24h）没有生存优势。在小儿TBI患者中，在48小时内尽早开始肠内营养与功能状态改善相关，但是死亡率没有差异。

术后强化康复策略ERAS

现在，ERAS流程已被视为许多外科专业的标准护理和最佳实践。ERAS是指以患者为中心，以证据为基础的多学科团队开发的流程，可以减轻患者的手术应激反应，优化其生理功能并促进康复。包括患者从院前/入院，术前，术中和术后以及家中阶段，这些护理流程形成了一个完整的连续路径。ERAS流程通常包括15–20个围手术期元素或形式多样的路径。在ERAS中的大多数干预措施在一定程度上与手术患者的营养有关。术后，早期营养支持以口服或肠内营养的形式进行。通过预防术后恶心和呕吐，硬膜外镇痛，最大程度减少胃管和其他药物的使用，可以促进ERAS方案的早期营养。ERAS流程的成功实施已在各种外科领域进行了研究，包括但不限于心胸外科、肝胰胆外科、泌尿外科、妇外科、妇产科、结直肠外科和神经外科。

结论

总的来说，有证据表明，早期的营养支持优于晚期的营养支持。现有研究似乎主要集中在腹部和胃肠道手术上。当前正在研究其他类型的外科专业，因此限制了早期营养对所有类型外科手术的适用性。

浙大杭州市一重症