骨质疏松实用诊疗手册版

作者简介：

张医院脊柱外科（骨三科）主治医师

中国医师协会骨科医师分会会员陕西保健协会骨创伤微创修复专业委员会委员

5年内发表国内核心期刊论文9篇，SCI论文3篇，实用新型专利2项，

获陕西省科技进步三等奖2项，宝鸡市科技进步奖一等奖1项。

年《椎体成形术》获陕西省医学会脊柱学会年会基层优秀病例二等奖。

获宝鸡市科学技术协会优秀学术论文二、三等奖各1项。

年被推荐为宝鸡市“三五人才工程”第二层次人选。

一、骨质疏松概述

骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%)，65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%)，是世界上老年人口绝对数最大的国家。

我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算年我国骨质疏松症患者近万，骨量减少者已超过2亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。

骨质疏松为隐匿且进行性骨骼疾患；特征为骨量减少与骨结构变差，导致骨脆度与骨折风险增高。

经历骨折的患者，感到骨折的疼痛，对个人独立生活有影响，整体而言，增高了人群死亡率；临床医师则强调，重在预防脆性骨折，尤其具有高骨折风险人群。

骨质疏松脆性骨折具有致残性，也影响着家庭与朋友，有效预防可保持个体与家人（照顾者）的生活质量；降低总体医疗支出与社会负担。

二、骨质疏松有哪些症状？

1、身体短缩，出现驼背

　　日久天长，积少成多，一些椎骨慢慢塌陷，引起身材变矮，弓腰曲背。可继发腰背疼痛，影响行走、呼吸等多种功能活动。

2、腰酸背痛

　　感到腰酸背痛者最多，其次是肩背、颈部或腕、踝部酸痛，同时可感到全身无力。疼痛部位广泛，可有变化，与坐、卧、站立或翻身等体位无关，症状时轻时重。

3、脆性骨折

　　骨折可发生于咳嗽、打喷嚏、大笑、弯腰抱起小孩、屈身捡拾东西或回头转身时。骨质疏松症骨折最常见的部位为髋部、椎骨、腕部。

三、骨质疏松症有哪些危害？

总的来说，骨质疏松症具有以下危害：

四、骨质疏松症该如何防治？

骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。

（一）基础措施

包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。

1.调整生活方式

(1)加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体质量。推荐明智饮食模式——参见「骨密度髋结构与饮食模式：鹿特丹研究」。

(2)充足日照：建议上午11：00到下午3：00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15~30min(取决于日照时间、纬度、季节等因素)，每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。

(3)规律运动：建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽（qie）、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。

(4)戒烟。

(5)限酒。

(6)避免过量饮用咖啡。

(7)避免过量饮用碳酸饮料。

(8)尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

2.骨健康基本补充剂

(1)钙剂：成人每日钙推荐摄入量为mg(元素钙)，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为~mg。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙mg，故尚需补充元素钙约~mg/d。不同种类钙剂中的元素钙含量见附件表S2，其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。《脊柱甘露语林》推荐饮食钙质补充（豆制品、豆浆）——经济而实用——参见「饮食与健康：豆制品与心血管疾病」。

(2)维生素D：同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。版中国居民膳食营养素参考摄入量(附件表S3)建议，成人推荐维生素D摄入量为IU(10μg)/d；65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为IU(15μg)/d；可耐受最高摄入量为IU(50μg)/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为~IU/d。

（二）抗骨质疏松症药物

有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，本指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证(表10)：主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；骨量减少但具有高骨折风险的患者。

抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药(表11)。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。

对低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂(selectedestrogenreceptormodulators,SERMs)。

新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。迪诺塞麦(denosumab)是RANKL的抑制剂，为单克隆抗体，国外已经广泛使用，在国内已经完成三期临床试验，尚未(即将)上市。中药具有改善临床症候等作用，但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足。现就国家食品药品监督管理局(ChinaFoodandDrugAdministration,CFDA)已经批准的主要抗骨骨质疏松症药物的特征和应用规范介绍如下(药物类别按照英文字母排序)。

1.双膦酸盐类

双膦酸盐(bisphosphonates)是焦磷酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用剂量及用法也有所差异。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠(表12)、唑来膦酸(表13)、利塞膦酸钠(表14)、伊班膦酸钠(表15)、依替膦酸二钠(表16)和氯膦酸二钠(表17)等。

双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得