论著胰十二指肠下静脉的影像学解剖特征及临

徐强吴文铭廖泉戴梦华张太平郭俊超丛林赵玉沛

通信作者：赵玉沛

本文来源?《中华消化外科杂志》年6月第18卷第6期-页作者单位

医院基本外科

摘要

目的探讨胰十二指肠下静脉(IPDV)的影像学解剖特征及临床意义。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年1月至6月医院收治的42例胰头导管腺癌患者的临床病理资料；男24例，女18例；平均年龄为61岁，年龄范围为41～78岁。患者术前行1mm层距的CT增强扫描检查，根据术前评估行相应手术治疗。观察指标：(1)术前CT检查结果。(2)手术情况。采用Shapiro-Wilk检验计量资料的正态性假设，偏态分布的计量资料以M(QR)或M(范围)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。结果(1)术前CT检查结果：42例患者术前均行层间距为1mm的CT增强扫描检查。CT检查结果显示：①42例患者均存在第一空肠静脉干，其中34例第一空肠静脉干走行于肠系膜上动脉(SMA)背侧，8例第一空肠静脉干走行于SMA腹侧。②42例患者中，2例未显示IPDV；40例存在IPDV，其中23例存在1支IPDV，13例存在2支IPDV，3例存在3支IPDV，1例存在4支IPDV。42例患者共检出62支IPDV，人均IPDV为1支(0～4支)，其中43支汇入第一空肠静脉干或第二空肠静脉干，19支汇入肠系膜上静脉(SMV)。③42例患者中，32例为Ⅰ型IPDV(1支IPDV汇入SMA背侧空肠静脉干20例、2支IPDV汇入SMA背侧空肠静脉干7例、3支IPDV汇入SMA背侧空肠静脉干2例、1支IPDV汇入SMA腹侧空肠静脉干3例)，10例为非Ⅰ型IPDV；18例为Ⅱ型IPDV(1支IPDV汇入SMV17例、2支IPDV汇入SMV1例)，24例为非Ⅱ型IPDV。患者可同时合并Ⅰ型和Ⅱ型IPDV。(2)手术情况：42例患者均施行胰十二指肠切除术，其中腹腔镜手术14例，开放手术28例；术中SMV和(或)门静脉切除重建5例；术中输血18例；术后病理学检查结果均为胰头导管腺癌，R0切除30例、R1切除12例。42例患者中，32例Ⅰ型IPDV患者的术中出血量为mL(mL)，术中输血15例，手术切缘情况(R0和R1切除)分别为20例和12例，SMV和(或)门静脉切除重建为4例；10例非Ⅰ型IPDV患者的上述指标分别为mL(mL)，3例，10例和0例，1例。Ⅰ型IPDV和非Ⅰ型IPDV患者术中出血量、手术切缘情况比较，差异均有统计学意义(Z=94.，χ2=5.，P0.05)；Ⅰ型IPDV和非Ⅰ型IPDV患者术中输血例数、SMV和(或)门静脉切除重建比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，0.，P0.05)。结论薄层增强CT检查可分辨IPDV，IPDV有汇入SMV或空肠静脉干两种类型。胰十二指肠切除术中应注意处理汇入空肠静脉干的IPDV，汇入空肠静脉干的IPDV患者术中出血量更多，R0切除率更低。

关键词

胰腺导管腺肿瘤；胰腺导管腺癌；胰十二指肠下静脉；胰十二指肠切除术；影像学特征；体层摄影术，X线计算机

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)是普通外科复杂手术之一，术中可引起大出血，尤其是在游离胰腺钩突过程中，如损伤肠系膜上动脉(superiormesentericartery，SMA)或肠系膜上静脉(superiormesentericvein，SMV)可能引起难以控制的出血。胰腺钩突与SMA、SMV间的解剖结构非常复杂，存在众多小血管，如胰十二指肠下动脉、第一空肠动脉、第一空肠静脉干和胰十二指肠下静脉(inferiorpancreaticoduodenalvein，IPDV)[1-2]。此外，上述血管还被十二指肠系膜中的神经和纤维组织紧密包裹，尤其是胰腺癌可能侵犯脉管或神经，更增加了游离难度。笔者在临床实践中发现：PD术中SMV易出血的位置之一是汇入第一空肠静脉干的IPDV。IPDV较细小，分离胰腺钩突与第一空肠静脉干过程中容易牵拉撕裂IPDV造成第一空肠静脉干出血，或运用血管钳穿过IPDV时损伤第一空肠静脉干，其术中出血较难控制。目前已有多项研究描述SMA分支解剖和第一空肠静脉干的解剖变异情况[3-6]。但IPDV相关报道较少[7]。本研究回顾性分析年1月至6月我科收治的42例胰头导管腺癌患者的临床病理资料，探讨IPDV的影像学解剖特征及临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集42例胰头导管腺癌患者的临床病理资料，男24例，女18例；平均年龄为61岁，年龄范围为41～78岁。患者术前行1mm层距的CT增强扫描检查，根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南诊断为可切除胰头导管腺癌。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术前行增强CT检查(层距为1mm)。(2)施行PD。(3)术后病理学诊断为胰头导管腺癌。

排除标准：(1)未行术前增强CT检查(层距为1mm)。(2)根据NCCN指南，术前诊断为不可切除或交界可切除胰头导管腺癌。

1.3胰头周围静脉的影像学解剖定义

患者术前增强CT检查结果由外科医师审查，并由放射科医师确认结果。采用门静脉期薄层CT检查，参照文献[8]的方法，识别胰十二指肠前上静脉和胰十二指肠后上静脉等胰周静脉。第一空肠静脉干被定义为引流空肠静脉血汇入SMV最近心端的静脉分支，并依序定义第一、二空肠静脉干。CT检查中不易鉴别胰十二指肠前下静脉、胰十二指肠后下静脉和IPDV。因此，在本研究中将发自胰腺钩突汇入第一空肠静脉干或SMV后壁的小静脉均称为IPDV，可能包括胰十二指肠前下静脉、胰十二指肠后下静脉或由胰十二指肠前下静脉和胰十二指肠后下静脉汇合而成的静脉。

1.4手术方法

PD术中离断胃(十二指肠)、空肠、胆管的方式基本一致。胰腺钩突离断过程中，根据术中情况及术者的习惯采取不同的手术入路，最常用的入路包括3种：(1)沿SMV或门静脉右侧分离胰腺钩突。(2)SMV或门静脉左侧游离SMA后沿SMA离断胰腺钩突。(3)将胰头、十二指肠翻起，在右肾静脉头侧打开SMA动脉鞘，沿SMA离断胰腺钩突。术者处理IPDV的过程中均首选离断IPDV而非直接离断第一空肠静脉干。吻合均按照胰肠、胆肠、胃(十二指肠)肠吻合的顺序进行。

1.5观察指标和评价标准

观察指标：(1)术前CT检查结果，包括影像学检查情况、患者第一空肠静脉干走行情况、IPDV显示情况、IPDV分型情况。(2)手术情况：患者手术方式、血管切除重建、术中输血例数、术后病理学检查结果［病理学类型和手术切缘情况(R0切除和R1切除)］，Ⅰ型和Ⅱ型IPDV患者的术中出血量、术中输血例数、血管切除重建、手术切缘情况。

评价标准：汇入第一空肠静脉干或第二空肠静脉干的IPDV定义为Ⅰ型IPDV，直接汇入SMV的IPDV定义为Ⅱ型IPDV。同一例患者可能存在多支IPDV，有多种汇入方式，凡存在其中一种汇入方式均归为该类型IPDV。

1.6统计学分析

应用SPSS22.0统计软件进行分析。采用Shapiro-Wilk检验计量资料的正态性假设，偏态分布的计量资料以M(QR)或M(范围)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术前CT检查结果

42例患者术前均行层间距为1mm的CT增强扫描检查。CT检查结果显示：(1)42例患者均存在第一空肠静脉干，其中34例第一空肠静脉干走行于SMA背侧，8例第一空肠静脉干走行于SMA腹侧。(2)42例患者中，2例未显示IPDV；40例存在IPDV，其中23例存在1支IPDV，13例存在2支IPDV，3例存在3支IPDV，1例存在4支IPDV。42例患者共检出62支IPDV，人均IPDV为1支(0～4支)，其中43支汇入第一空肠静脉干或第二空肠静脉干，19支汇入SMV。(3)42例患者中，32例为Ⅰ型IPDV(1支IPDV汇入SMA背侧空肠静脉干20例、2支IPDV汇入SMA背侧空肠静脉干7例、3支IPDV汇入SMA背侧空肠静脉干2例、1支IPDV汇入SMA腹侧空肠静脉干3例)，10例为非Ⅰ型IPDV；18例为Ⅱ型IPDV(1支IPDV汇入SMV17例、2支IPDV汇入SMV1例)，24例为Ⅱ型IPDV。患者可同时合并Ⅰ型和Ⅱ型IPDV。见图1～2。

2.2手术情况

42例患者均施行PD，其中腹腔镜手术14例，开放手术28例；术中SMV和(或)门静脉切除重建5例；术中输血18例；术后病理学检查结果均为胰头导管腺癌，R0切除30例、R1切除12例。42例患者中，32例Ⅰ型IPDV患者的术中出血量为mL(mL)，术中输血15例，手术切缘情况(R0切除和R1切除)分别为20例和12例，SMV和(或)门静脉切除重建为4例；10例非Ⅰ型IPDV患者的上述指标分别为mL(mL)，3例，10例和0例，1例。Ⅰ型IPDV和非Ⅰ型IPDV患者术中出血量、手术切缘情况比较，差异均有统计学意义(Z=94.，χ2=5.，P0.05)；Ⅰ型IPDV和非Ⅰ型IPDV患者术中输血例数、SMV和(或)门静脉切除重建比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，0.，P0.05)。

3讨论

动脉优先入路是目前胰头癌根治术的基本方法。该手术入路强调胰腺系膜的完整切除，术中应准确处理胰腺钩突的动、静脉分支。目前胰腺癌新辅助治疗得到广泛推广，使胰腺切除手术更为困难。为保障手术的安全性，术者术前应深入认识患者肠系膜血管的系统解剖。

3.1胰周血管的解剖学结构

第一空肠静脉在医学文献中术语尚不统一，如“第一空肠静脉”“第一空肠静脉干”“近端空肠背静脉”。本研究采用第一空肠静脉干，它的属支包括IPDV和不等数量的空肠静脉。Kim等[9]回顾性分析例患者的临床资料，其研究结果显示：81%患者的第一空肠静脉干走行于SMA背侧。Sakaguchi等[10]报道了例患者的临床资料，第一空肠静脉干走行于SMA背侧的发生率为67.6%。一项Meta分析研究结果显示：26.0%的患者第一空肠静脉干走行于SMA腹侧，71.8%的患者走行于SMA背侧，2.3%的患者走行于SMA背侧与腹侧的两条空肠静脉之间[11]。本研究结果与上述报道相似。

胰十二指肠前下静脉在胰头沟槽前方与胰十二指肠前上静脉交通，并走行于胰头下缘与十二指肠横部之间[12]。胰十二指肠后下静脉与胰十二指肠后上静脉交通，胰十二指肠后下静脉起源于胆总管下方。胰十二指肠前下静脉和胰十二指肠后下静脉汇合形成IPDV，最后汇入第一空肠静脉干或SMV。前期受医学技术的限制，增强CT扫描检查尚无法显示胰十二指肠前下静脉、胰十二指肠后下静脉或IPDV。Crabo等[13]认为：如胰十二指肠前下静脉、胰十二指肠后下静脉或IPDV直径≥2mm，则该血管可能存在异常。Vedantham等[14]认为：由于胰十二指肠前下静脉和胰十二指肠后下静脉的直径非常小(2mm)，CT检查常无法显示该血管。2年，Yamada等[15]的研究结果显示：22例SMV和(或)门静脉未受累及的胰腺癌患者中，能识别胰十二指肠前下静脉和胰十二指肠后下静脉各占36%，59%能识别IPDV，%都能识别第一空肠静脉干；13例SMV和(或)门静脉受累及的胰腺癌患者的IPDV均扩张，易于识别。因此，上述研究认为：胰周静脉扩张可能提示肿瘤侵袭。

近年随着螺旋CT检查技术的发展，Ishikawa等[6]的研究结果显示：例患者行增强CT扫描检查均能识别IPDV，根据IPDV的汇入位置，将IPDV分为两种类型，例(79%)的IPDV汇入第一空肠静脉干，32例(21%)IPDV直接汇入SMV背侧。一项Meta分析结果显示：74.7%的患者存在胰十二指肠前下静脉，其中58.7%汇入第一空肠静脉干，24.8%汇入SMV，11.3%汇入胃结肠干，3.7%汇入第二空肠静脉干，1.5%汇入第三空肠静脉干；66.6%的患者存在胰十二指肠后下静脉，其中60.9%汇入第一空肠静脉干，7.6%汇入第二空肠静脉干，22.3%汇入SMV，1.6%汇入第三空肠静脉干，1.6%汇入回肠静脉，1.6%汇入胃结肠干，2.1%汇入门静脉，2.3%汇入其他静脉；95.2%的患者存在IPDV，69.4%汇入第一空肠静脉干或第二空肠静脉干，30.6%汇入SMV[11]。本研究结果与上述报道相似。

3.2IPDV汇入情况对手术操作的影响

本研究结果显示：IPDV汇入第一空肠静脉干患者术中出血量更多。笔者团队的经验：IPDV较为细小、脆弱，很容易发生撕裂，如使用直角钳游离IPDV背侧，因IPDV较短，术中可能损伤第一空肠静脉干(图2)。手术视野出血后，运用止血钳钳夹第一空肠静脉干止血非常困难，特别是当第一空肠静脉干走行于SMA背侧时，可能导致严重的SMV或SMA损伤。

本研究结果显示：IPDV汇入第一空肠静脉干患者手术R0切除率较低。胰腺癌手术切缘的目标是实现R0切除，必须对病变周围的血管进行细致解剖，将胰腺钩突从SMV或门静脉、SMA表面游离。Yamada等[15]认为：CT检查结果中IPDV的显示可以表明肿瘤累及了SMV、门静脉或胰腺外神经丛的第2部分。笔者团队临床实践中常在根部离断IPDV，保留第一空肠静脉干防止空肠充血从而避免术后胰瘘的发生。笔者认为：切除汇入第一空肠静脉干的IPDV比切除汇入SMV的IPDV更容易引起术中出血，这种出血的触发效应也可能降低R0切除率。

近年来，有研究者报道了胰腺手术中处理第一空肠静脉干和IPDV的方法，Nakamura等[16]介绍了一种以空肠静脉为中心的胰腺系膜切除术，术中首先寻找并确定第一空肠静脉干，然后完全切除胰腺系膜，研究者认为这种方法有助于减少术中出血。Nagakawa等[7]报道了近端背侧空肠静脉预游离的方法，在术中先分离背侧空肠静脉，然后在SMA右侧分别离断汇入背侧空肠静脉的IPDV，其研究结果显示：背侧空肠静脉预游离组患者的手术时间和切除时间明显短于常规手术组。

部分研究者为实现R0切除，术中常在根部切除离断第一空肠静脉干，但其安全性还没有得到证实。Takemura等[17]为充分清扫淋巴结，术中切除第一空肠动脉和静脉。Hosokawa等[1]认为：对于第一空肠静脉干受累及的胰头导管腺癌患者，可以切除受累及的第一空肠静脉干并能获得良好的总生存率。然而，Kobayashi等[2]的研究结果显示：32例行PD患者中，1例(3.1%)因切除第一空肠静脉干后出现严重的空肠襻充血，再次行二次手术切除充血空肠襻。因此，该研究者认为：当术前CT检查显示第一空肠静脉干直径≥7mm或由≥4支空肠静脉组成时，外科医师不应切断第一空肠静脉干以免引起空肠襻静脉充血。

综上，SMV和SMA具有复杂的三维解剖结构，PD术中容易造成血管医源性损伤。PD术中分离胰腺钩突时，IPDV容易发生撕裂并导致第一空肠静脉干出血从而并引起大出血，本研究评价了IPDV分型对PD术中出血量和R0切除率的影响，证实了IPDV分型的临床意义。但本研究由于样本量较少，其研究结果还需多中心、大样本量、前瞻性研究验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

徐强,吴文铭,廖泉,等.胰十二指肠下静脉的影像学解剖特征及临床意义［J］.中华消化外科杂志,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..

XuQiang,WuWenming,LiaoQuan,etal.Imaginganatomyandclinicalsignificanceoftheinferiorpancreaticoduodenalveins［J］.ChinJDigSurg,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..

(收稿日期：-04-30）

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