陈圣雄胰管捆绑外引流在腹腔镜胰十二指肠切

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陈圣雄，赵伟红，周泽高，等．胰管捆绑外引流在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用研究[J]．中华外科杂志，，58（7）：-．

胰管捆绑外引流在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用研究

陈圣雄　赵伟红　周泽高　段佳悦　徐晨　闫长青

｛医院肝胆胰外科｝

腹腔镜胰十二指肠切除术操作复杂，切除器官多，需进行复杂的消化道重建，其中胰肠吻合是腹腔镜胰十二指肠切除术的关键步骤。为简化胰肠吻合操作，减少术后并发症，特别是对于存在胰瘘危险因素的患者，已有多篇关于胰肠吻合方法改进的报道，并各有特点[1,2]。本团队采用胰管捆绑外引流的方式进行胰肠吻合，目前共完成21例，该方法操作简单，术后并发症较少，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年1月至年10月本团队在腹腔镜胰十二指肠切除术中采用胰管捆绑外引流方式进行胰肠吻合的21例患者资料。男性12例，女性9例，年龄（63.1±8.1）岁（范围：46~77岁），体重指数（24.8±3.2）kg/m2（范围：18.8~29.1kg/m2）。合并高血压病3例，糖尿病5例，同时合并高血压病和糖尿病3例，合并乙肝肝硬化3例。本组手术病例均由本团队负责人评估肿瘤可切除后实施腹腔镜胰十二指肠切除术。所有患者均签署手术知情同意书。

二、手术适应证

需要接受胰十二指肠切除术患者合并以下胰瘘的危险因素之一：（1）胰管直径≤3mm；（2）体重指数25kg/m2；（3）胰腺实质软；（4）合并高血压、糖尿病、肝硬化等。

三、手术方法

患者取仰卧"大"字位，全身麻醉插管生效后，于脐下建立观察孔，以观察孔为中心，于上腹部呈"U"形排列建立五孔法。首先探查腹腔，明确无明显转移灶后，应用肝针悬吊肝脏。腹腔镜胰十二指肠切除术的切除步骤按我们既往常规方式进行[3]。具体的胰肠吻合方式如下：（1）使用超声刀离断胰腺，至主胰管处仔细辨别，用剪刀剪开主胰管，游离和暴露长0.3~0.5cm主胰管。主胰管内置入输液延长管，应用4-0可吸收线牢固捆绑主胰管前后壁，向外稍用力牵拉外引流管以明确捆绑牢固，不可移动（图1A,图1B）。而针对主胰管较细者，超声刀离断至主胰管处仔细辨别，可用剪刀先剪开主胰管前壁，后壁暂不剪断，便于牵拉暴露主胰管口，并游离主胰管0.3~0.5cm。置入胰管外引流管后，用可吸收线牢固捆绑主胰管前后壁，再用剪刀剪断主胰管后壁（图1C，图1D）。（2）在预进行胰肠吻合的空肠端用超声刀或电钩打孔，大小与外引流管口径大致相同，胰管外引流管沿此孔道置入空肠，从空肠盲端引出体外，并做荷包缝合，避免空肠盲端外引流通过孔处漏（图1E,图1F）。（3）应用可吸收线行胰管前后壁（1~2针）与空肠黏膜对黏膜吻合，以加固胰管对空肠黏膜吻合（图1G）。（4）用不可吸收线、倒刺线或可吸收线行胰腺断端组织前后壁与空肠浆肌层连续缝合，将胰腺断端与空肠紧靠，牢固打结（图1H）。胰肠吻合完毕后，分别在距胰肠吻合口约10cm和5.0cm处的远端空肠行胆肠吻合和胃空肠吻合。术毕腹腔放置引流管两根，一根放置于胆肠吻合口后方并顺延至胰肠吻合口后方，另一根放置于胆肠吻合口前方并顺延至胰肠吻合口前方。

图1　胰十二指肠切除术中照片：1A示游离胰管，暴露0.3~0.5cm胰管;1B示行胰管牢固捆绑，达到胰液全外引流效果；1C示针对主胰管较细者先剪开主胰管前壁，后壁暂不剪断，便于牵拉暴露，方便置入胰管外引流管(箭头所示)；1D示胰管外引流管捆绑牢固后再用剪刀剪断主胰管后壁（箭头所示为胰管）；1E示用不可吸收线、倒刺线或可吸收线行胰腺断端组织后壁与空肠浆肌层连续缝合后，在预行胰肠吻合空肠端用超声刀或电钩打孔，胰管外引流管沿此孔道置入空肠后从空肠盲端引出体外；1F胰管外引流管空肠盲端引出处行荷包缝合，避免空肠盲端外引流管通过孔处漏;1G示应用可吸收线行胰管前后壁（1~2针）与空肠黏膜对黏膜吻合，以加固胰管对空肠黏膜吻合；1H示用不可吸收线、倒刺线或可吸收线行胰腺断端组织前壁与空肠浆肌层连续缝合，让胰腺断端与空肠紧靠，牢固打结

四、观察指标

（1）术中及术后指标：手术时间、术中出血量、胰管直径、胰肠吻合时间、术后住院时间、术后并发症情况（胰瘘、胆瘘、胃排空延迟、腹腔积液、肺部感染）；（2）病理学检查结果。胰瘘的诊断采用年国际胰瘘研究组标准[4]。

五、统计学方法

采用SPSS21.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示。

结果

21例患者均顺利完成腹腔镜胰十二指肠切除术，胰肠吻合方式均采用胰管捆绑外引流的方式。21例患者的手术时间为（.3±71.0）min（范围：~min），胰肠吻合时间为（23.8±7.4）min（范围：15~45min），胰管直径（3.3±0.6）mm（范围：3~5mm），术中出血量（.6±90.1）ml（范围：~ml），术后住院时间（13.7±4.9）d（范围：8~31d）。术后出现B级胰瘘1例，未发生C级胰瘘（胰瘘发生率为4.8%），术后发生胆瘘3例，腹腔积液1例，切口感染1例，胃排空延迟2例，均经保守治疗后痊愈，无死亡及二次手术病例。术后病理学检查结果显示，胰腺导管腺癌6例、胆管下段腺癌8例、壶腹部腺癌3例、十二指肠乳头腺癌2例、慢性肿块型胰腺炎2例。

讨论

近年来，随着腹腔镜技术及器械的不断进步，全腹腔镜下胰十二指肠切除术在全国逐步开展。腹腔镜下手术操作具有更好的视野，完成胰十二指肠标本的移除难度相对较小，但腹腔镜下消化道重建，特别是胰肠吻合，仍是操作的难点，其成败直接关系到患者术后的顺利康复。胰瘘作为腹腔镜胰十二指肠切除术后主要的并发症，不但会延长患者住院时间，增加住院费用，还可能导致严重腹腔感染、出血、二次手术甚至死亡。既往报道胰十二指肠切除术后胰瘘发生率为0~40%，其相关因素主要包括患者年龄、体重指数、营养状况、肿瘤类型、胰腺质地、主胰管直径、吻合方式及术者经验等[5,6,7]。虽然近几年来已有文献报道了开腹及腹腔镜下胰肠吻合技术的改进方式，包括内外引流等，但仍不能完全避免胰瘘及术后并发症的发生[8,9]。

我们认为，腹腔镜胰十二指肠切除术后发生胰瘘可能与以下机制有关[10,11]：（1）腹腔镜胰十二指肠切除术中，消化道重建时间一般较开放手术时间长，特别是在腹腔镜下吻合不熟练的情况下，胰肠吻合的空肠襻易发生水肿。（2）胰管空肠吻合后，吻合口存在一定的针眼间隙。（3）胃肠道功能恢复前，胆汁、胰液、肠液在输入襻聚集，肠襻压力增加，不但影响肠道吻合口血运，而且胆汁、胰液、肠液可经胰肠吻合口间隙进入腹腔，胆汁和胰液的混合液在输入襻及腹腔内的激活对胰肠吻合口及腹腔内血管和器官有腐蚀作用，特别对于清扫较为彻底的裸露血管。（4）胆汁、胰液及肠液漏入腹腔可导致腹腔感染，从而延缓胃肠消化道功能的恢复，加重胃排空延迟，进而导致输入襻压力增高，形成恶性循环。我科既往行开腹及腹腔镜胰十二指肠切除术后，因胰瘘导致腹腔出血二次手术的处理过程中，在进入腹腔完成止血后均拆除原有的胰肠吻合，最终行胰管外引流，最大可能地行胰液全外引流，或行全胰切除术。基于以上机制及对胰瘘、腹腔出血临床处理的认识，结合大量腹腔镜和开腹胰十二指肠切除经验，我们通过探索及改进，特别针对具有胰瘘高危因素的患者，逐步形成了简单、易行的胰管捆绑外引流的胰肠吻合法，以达到全胰液的外引流，减少胰瘘的发生。

本组出现1例B级胰瘘，患者自诉术后5d无意间碰触了胰液外引流管，后胰管外引流液较之前减少，腹腔引流管引流液出现浑浊，血淀粉酶浓度高，术后带管时间延长，考虑与胰管外引流管脱出有关。既往研究认为，主胰管直径（直径3mm）、胰腺质地软是胰瘘的独立预后因素[12,13]。高血压、糖尿病和肝硬化均对患者术后恢复有不同程度的影响，特别是合并肝硬化的患者，一旦发生胰瘘、腹腔感染、出血，病死率极高。本研究中，我们采用胰管捆绑外引流的胰肠吻合方式，该方式不受胰管直径、胰腺质地的影响，主胰管置入外引流管后，行胰管捆绑，从而达到全胰液的外引流，并行胰管前后壁与空肠吻合口1~2针的缝合，以加固胰管对空肠黏膜的吻合。我们行胰管捆绑所用的可吸收线，吸收时间约半个月，通常我们行胆道探查放置T管引流管后，其T管窦道形成的时间约为2周。我们经过临床观察，发现胰液外引流管经过2周左右的引流，如引流液中混有肠液，则说明可吸收线已经松解，窦道已形成，胰肠吻合口通畅。我们通常于术后2个多月拔除胰外引流管，从而既能达到胰管与空肠黏膜对黏膜的吻合，又能达到一种更牢固的慢性胰管与空肠窦道愈合。目前在腹腔镜胰十二指肠切除术中进行胆肠吻合后，我们已不再常规放置T管减压管，本研究中出现胆瘘3例，腹腔引流液淀粉酶浓度均不高（淀粉酶浓度U/L），考虑为单纯性胆瘘，经保持引流管通畅引流、保守治疗后好转。本研究中我们采用的胰管捆绑外引流的胰肠吻合方式，使胰液均被引流出体外，漏入腹腔的胆汁不会与胰液混合激活，使并发症发生风险明显降低。有报道认为，胰液外引流有可能致患者电解质丢失，影响患者消化功能[14]。我们嘱患者术后将胰管外引流的胰液分3~4次经胃管注入或随三餐进食，随访患者未出现明显的消化功能异常及电解质紊乱情况。

本研究纳入的患者数量较少，初步研究结果显示，此吻合方式简单、吻合操作时间较短，针对具有高危因素的胰瘘患者，可减少术后胰瘘及相关并发症的发生。今后我们将继续积累病例，并与其他方式进行比较，以证实其临床应用优势。

参考文献

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