病例分享中晚期胃癌患者化疗期间行肠内联合

李帆

山西医科大学附医院肿瘤内科（晋中）

胃癌属最常见的恶性肿瘤之一，流行病学调查显示近几年其发病率逐年上升。对于晚期及不适应手术的胃癌患者，化疗是主要的治疗手段[1]。然而，此类患者消化吸收功能不良、食物摄入不足、肿瘤消耗及手术创伤、消化道重建等因素影响下，术后并发症发生率为无营养风险者的2—3倍，导致血浆蛋白、白蛋白偏低，影响了化疗药物在体内的吸收分布代谢和排泄，同时化疗其本身又会带来消化道的一些不良反应，包括恶心，呕吐，腹泻等不良反应，增加了化疗药物的毒性反应，从而形成恶性循环[2-4]。因此，如何对此类患者进行合理的营养支持治疗，减轻化疗毒副作用，对临床工作具有较大的积极意义。以下是一则胃癌晚期患者化疗期间使用橄榄油脂肪乳剂进行肠外营养干预的病例。

病例资料

患者，女性，62岁。因“胃癌术后1月余，乏力进食差2周”入院。既往有高血压病史6年，血压最高达/mmHg，目前口服“吲达帕胺片”，血压控制可。否认糖尿病、肝炎等病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术病史。

查体：体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压/65mmHg。身高cm，体重45kg，BMI17.58kg/m2。心肺无特殊，腹壁可见一疤痕，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，未明确扪及包块，肝脾未及，移动性浊音（—）。双下肢可及凹陷性水肿。辅助检査：血常规：红细胞3.50×/L，白细胞3.93×/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白85.0g/L。生化：白蛋白32.0g/L，前白蛋白20.5g/L，总胆红素18.5μmol/L，钠.0mmol/L，氯.5mmol/L，钾3.95mmol/L。KPS评分60分。影像学检查情况：胸腹部CT提示胃癌术后改变，未见局部复发征象。入院诊断：①胃腺癌术后ⅢA期；②原发性高血压（2级低危）；③营养不良。

患者入院后NRS营养风险筛査评分6分，存在重度营养不良风险，予肠内联合肠外营养。肠外营养采取静脉输注橄榄油脂肪乳剂、多种维生素（12）（百特侨光）、氨基酸注射液，同时接受卡培他滨单药方案，化疗2个周期。化疗期间接受营养支持治疗。目标能量设定为20kcal/（kg.d）、蛋白质1.00g/（kg·d）、热氮比kcal:1g。

患者经过营养支持治疗后，复查相关指标：BMI19.59kg/m2，血常规：白细胞3.52×/L，中性粒细胞百分比64%，血红蛋白.0g/L。生化：白蛋白33.5g/L，前白蛋白21.6g/L，淋巴细胞数1.3×/L。KPS评分70分。BMI、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白均有一定程度提高。患者2周期化疗后，没有出现重度（Ⅲ—Ⅳ°）白细胞减少、恶心呕吐、手足综合征等不良反应，只有天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高，均小于参考值的2倍以内，及时对症处理后缓解，未因不良反应导致化疗中断。

表1患者营养治疗方案

表2患者治疗前后营养状况比较

讨论

目前已经有不少临床研究显示，特别是美国及欧洲临床营养与代谢学会所分别发布的指南[5]指出，在营养不良或者是营养不良风险的肺癌、胃肠道恶性肿瘤患者中，肿瘤术后、化疗期间应用营养支持可在一定程度上可以改善患者生活质量营养状况以及免疫功能，缩短术后恢复时间，提高化疗完成率和有效率，减少化疗不良反应，降低感染率和死亡率，能够更大程度地延长生存时间和提高生存质量[6,7,8,9,10]。

胃癌术后、晚期肿瘤患者一般均存在免疫功能减少甚至低下的现象，尤其需要各种免疫制剂针对性地提高免疫细胞数，特别是T淋巴细胞数，从而提高免疫功能。目前临床上使用的橄榄油脂肪乳剂由80%的橄榄油和20%的大豆油混合而成，在脂肪代谢、节氮作用和对免疫的影响等方面均优于传统长链脂肪乳剂[11]。这种脂肪乳剂的特点是，提供了人体必需脂肪酸，降低了ω-6多不饱和脂肪酸含量，增加了ω-9单不饱和脂肪酸（油酸，C18:1）含量。单不饱和脂肪酸含量高，饱和脂肪酸含量低，在保证必需脂肪酸充足的基础上降低了脂质过氧化风险；富含大量具有生物活性的α-生育酚，具有良好的抗氧化功能。实践证明，橄榄油脂肪乳剂具有较好的安全性和耐受性，可选择性调节免疫应答，维护机体免疫功能，减少炎性介质的产生，从而减少免疫功能受损，特别是T细胞应答受损。在各种脂肪乳剂中，橄榄油脂肪乳剂对免疫功能的抑制作用影响最小，可能适用于存在免疫抑制或有免疫抑制风险的患者[12]。

恶性消化道肿瘤患者普遍存在营养不良，特别是老年晚期患者，约有20%的患者存在厌食、乏力、贫血或低蛋白血症等恶病质征象[13,14,15]。晚期恶性肿瘤的主要治疗手段为化疗。化疗期间，细胞毒性药物会杀伤恶性肿瘤细胞，也会对机体正常细胞产生副作用，包括骨髓抑制、厌食、恶心、呕吐腹泻及免疫力下降，生活质量降低。所以，对于进行放化疗的患者进行合理的营养支持是必须的，其目的是提高肿瘤患者治疗的耐受性，减轻治疗相关的不良反应，提高患者生存质量。本病例中，患者采用化疗联合肠外肠内营养支持，我们发现，经营养支持治疗后，患者的生活质量有了提高，化疗相关不良反应降低，未发生院内感染。

综上所述，橄榄油脂肪乳剂具有临床应用安全、制剂稳定、维生素E含量适中，能初步改善患者抗氧化状态，减少炎性介质的产生，减少对T细胞和NK细胞的抑制，促进T细胞功能[16]。晚期恶性消化道肿瘤患者在化疗期间给予必要的营养姑息治疗，特别是使用橄榄油脂肪乳剂，能够在一定程度上改善患者营养状况、生活质量以及免疫功能，提高对化疗的耐受性和完成率，减少了化疗不良反应以及院内感染的发生率。

参考文献略

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