MDT简讯No69医院胰胆

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年4月23日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第69次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化内科曾欣副教授、影像科钱懿主治医师，肿瘤科焦晓栋主治医师，内分泌科李拓主治医师，介入科顾亚峰主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科刘安安副主任分享文献《DecodingGradeBPancreaticFistula——AClinicalandEconomicalAnalysisandSubclassificationProposal》，韦荣强医师分享文献《Characterizationofvariouscelllinesfromdifferentampullarycancersubtypesandcancerassociatedfibroblast-mediatedresponses》；第二部分为三例肿瘤患者的诊断和治疗讨论。

第一部分：学术讲座

一、普外四科刘安安副主任《DecodingGradeBPancreaticFistula——AClinicalandEconomicalAnalysisandSubclassificationProposal》

胰腺术后B级胰瘘临床再分级，ISGPS对胰瘘分期进行了再次改进，但是B级胰瘘的比例最高，但临床严重程度不一，各种术后处置方法，范围从延长引流至介入治疗，所以B级胰瘘需要进一步精细化分级。

本研究选取从年到年，2个中心的胰腺切除术后病人，对B级胰瘘及其治疗策略进行了综述。将B级胰瘘B1；延长引流;B2；药物治疗；B3:介入治疗，通过研究B级再分级后的临床特征，认为B级胰瘘可以分为严重程度不同的3个子类。这种分类对胰腺术后准确处置有潜在的影响。

二、普外四科韦荣强医师《Characterizationofvariouscelllinesfromdifferentampullarycancersubtypesandcancerassociatedfibroblast-mediatedresponses》

既往研究表明，壶腹部癌的免疫组化标记物可区分不同亚型，CK20、CDX2提示肠型，CK7提示胰胆管型。肠型壶腹部癌术后预后较好。上皮-间充质变（EMT）的重塑现象、肿瘤萌芽现象与肿瘤的局部浸润、转移和预后相关；目前，只有很少的壶腹癌细胞系可用于体外研究，并且这些细胞系的特征还未被集中描述。

作者通过亚型标记物表达、上皮-间充质变（EMT）特征、细胞增殖和浸润、药物敏感性及对癌相关成纤维细胞条件培养基的反应等方面描述壶腹部癌5个不同细胞系的特征。

为进一步评估肠型分化的生物学特征，作者对CK20、CDX2、CK7三个标记物行免疫组化染色，以进一步确认分型；同时观察E-Cadherin和ZEB1以评估肿瘤的上皮-间充质变（EMT）情况。结果显示非肠型：CK7和E-Cadherin高表达，CK20和CDX2低表达，ZEB1偶有表达；肿瘤出芽现象和肿瘤相关成纤维细胞（CAF）活性等级在胰胆管型中呈高水平；肠型：在肿瘤浸润侧有高水平出芽现象；较低的ZEB1表达和CAF活性等级。

壶腹腺癌细胞系MDA-AMP7、AVC1、RCB、SNU和SNU分别在标准培养基中培养；PCR实时监测CK7、CK20、CDX2、E-Cadherin和ZEB1mRNA的表达。结果发现MDA-AMP7、AVC1、RCB细胞系呈现未分化间充质样表达模式，EMT诱导物ZEB1表达强，E-钙粘蛋白和亚型标记CK7、CK20、CDX2低表达或缺失；SNU细胞呈胰胆管样表达模式，CK7强表达，CK20和CDX2低表达；SNU细胞呈肠样表达模式，CK20和CDX2强表达，但无CK7表达。

热力树状图分析39例临床壶腹部癌与5个细胞系的基因表达模式比较，结果显示主要分为两个集合：肠型和胰胆管型；低分化型没有形成一个明显集合，而是成为胰胆管型集合的子集。MDA-AMP7、AVC1、RCB三个间充质样细胞系和SNU细胞系包含于胰胆管型集合中；而SNU包含于肠型集合中。

结论：基于EMT特点和亚型标记物表达情况，大多数壶腹部癌细胞系呈现低分化胰胆管型或间充质样亚型。这与它们来源于原发肿瘤或转移灶的分化情况相一致。SNU细胞系，源于分化良好的原发肿瘤，表现为肠型，在免疫组化标记物的表达、药物敏感性和对癌相关成纤维细胞（CAF）反应上均异于其它壶腹部癌细胞系。SNU细胞是最合适的壶腹部癌肠型细胞模型；而其它细胞系可作为侵袭性和转移性壶腹部癌亚型模型。

第二部分：病例讨论

一、普外四科袁航医师《胰腺占位一例》

患者73岁男性，因“体检发现胰腺占位10天”入院。患者于10医院体检，腹部增强CT、MRI示：“胰腺颈体部占位，考虑实性假乳头状瘤可能，MT不能排除”。04-17至我院行EUS：胰体部占位，IPMN或SPT可能。入院后查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规、肝肾功能、凝血、电解质及肿瘤标志物均正常。

影像科钱懿主治医师：该患者腹部CT及MRI均可见胰体部富血供结节性病变，以静脉期及延迟期强化明显，边界较清，首先考虑胰腺神经内分泌肿瘤。

消化内科曾欣副教授：该患者超声内镜下显示为实性等回声结节，周围似可见液性暗区，后方胰管局限性扩张，直径约3.5mm，全胰腺回声增粗，呈网格状，考虑为胰体部实性假乳头状瘤或IPMN。

普外四科刘安安主治医师：该患者为胰体部延迟强化的囊实性肿块，考虑胰腺神经内分泌肿瘤可能。对直径2cm或有恶性可能者，行R0切除和淋巴结清扫，如胰十二指肠切除、胰体尾切除等；对直径≤2cm者，可开腹或在腹腔镜下剜除或局部切除。其中肿瘤1～2cm者应考虑淋巴结清扫，因为肿瘤虽小，但存在淋巴结转移的风险；直径1cm的肿瘤常规手术切除尚未达成共识，可选择非手术治疗。直径1～2cm、非手术治疗者，3年内应严密随访；直径lcm者也要进行随访。

普外科邵成浩主任：该患者从影像学检查示胰体部囊实性占位，最大直径约1.7cm，静脉期及延迟期强化，超声内镜也可见其内实性成分。胰腺肿瘤在较小时，尤其是胰腺囊性肿瘤（PCNs），我们很难判断其性质。对于大家提出考虑为SPT或pNET，我们要注意进行鉴别。实性假乳头状瘤（SPT）好发于年轻女性，CT典型征象为单发的、边界清晰、包裹良好、质地不均、血管密度低的占位病变，伴中央或散在坏死灶，囊壁多较厚并伴强化，约1/3患者可见不规则钙化，周围多见，部分瘤体坏死变性使病变呈囊实性，常伴囊内出血，由于坏死及出血程度不同，部分病变可完全呈实性或囊性。无功能性神经内分泌肿瘤（pNET）可以体积较大，其坏死囊变区一般位于中央区，其实性成分动脉期强化往往高于正常胰腺。我们注意到，该患者肿瘤的远端胰管有局限性扩张，直径约3.5mm，需要考虑是否存在恶变的可能。可考虑行EUS下细针穿刺（EUS-FNA），可以获取组织和囊液，进行肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测（CEA、CA19-9、K-ras基因突变等），从而对疾病的鉴别诊断提供帮助。该患者虽为老年男性，影像学更偏向SPT表现，恶性不能排除，目前对于SPT均推荐手术治疗，因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。

二、普外四科梁兴医师《梗阻性黄疸一例》

患者78岁女性，因“乏力伴上腹部隐痛1月余，加重伴皮肤巩膜黄染2周”入院。患者因1月余前无明显诱因自觉乏力，伴上腹部隐痛、恶心，无呕吐、发热等不适。2周前腹痛加重，伴皮肤巩膜黄染，尿呈浓黄色，无皮肤瘙痒，时有恶心，无呕吐。04-14开始每天下午出现高热，最高时38.8℃，无寒战。至我院就诊，我院上腹部CT提示：壶腹周围癌可能。既往有冠心病病史20余年，服用丹参地黄丸、拜阿斯匹林、盐酸曲美他嗪片治疗，入院时均未停药。入院后予以抗感染、保肝、补液、营养支持、对症等治疗，目前体温正常。入院后查体：全身皮肤、巩膜黄染，腹平软，上腹部深压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规：WBC7.8×/L，N83.6%↑，PLT×/L↑，CRP.3mg/L↑；肝功能：TBIL.2umol/L↑，DBILumol/L↑，Alb33g/L↓，ALTU/L↑，ASTU/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤指标：CA19-.1U/ml↑，CA、AFP、CEA、CA、CA15-3均正常。肾功能、凝血、电解质无明显异常。

影像科钱懿主治医师：该患者腹部CT可见胆总管下段呈明显“截断”征，并胆总管及肝内胆管明显扩张，胰管扩张，末端胆管壁可见延迟期环形强化，考虑胆管下段癌侵犯胰管或壶腹癌可能，周边未见肿大淋巴结。

消化内科曾欣副教授：结合该患者病史特点及肝功能检查，患者梗阻性黄疸诊断明确，其腹部CT检查高度怀疑为壶腹部恶性肿瘤，可在胆道引流减黄前进一步行超声内镜检查明确其起源及大小。

普外四科侍立刚主治医师：患者CT可见肝内外胆管扩张明显，胰管扩张，胆总管下段呈明显“截断”征，增强后可见扩张胆总管末端可疑低信号影，延迟期胆管壁呈明显环形强化，胰头部未见明确占位性病变，符合壶腹癌特点，未见远处转移证据，具备手术指征。但患者目前一般状况较差，伴有胆道感染，考虑先行PTBD减黄治疗。

普外科邵成浩主任：结合该患者的病史及影像学特点，考虑为壶腹部癌。目前对恶性胆道梗阻术前是否需要常规胆道引流减黄存在争议，鉴于胰十二指肠切除术手术范围较广泛、需进行彻底的区域淋巴结清扫术，对合并严重的黄疸患者或黄疸持续时间较久或高龄、全身一般情况差的患者，术前引流减黄能够有效改善腹腔内组织水肿、减少术中创面广泛渗血的风险，提高手术安全性、降低手术难度，对术前胆道引流的价值应予以肯定。对诊断明确并具有手术指征的患者，ERCP造影及胆道引流有可能引起胆管炎、肝十二指肠韧带炎症水肿明显，增加了术中实施区域淋巴结清扫的难度。经皮肝穿刺胆管引流术（PTBD）能迅速、有效地引流减黄并规避上述不利于根治性手术的干扰因素，但对于PTBD是否增加肿瘤细胞转移风险的争议，尚缺乏循证医学证据。该患者为高龄患者，阻塞性黄疸进行性加重，伴有胆道感染症状，营养状况差，需先行胆道引流，目前阿司匹林已停药一周，可考虑行PTBD引流减黄，待一般状况好转后，限期行根治性胰十二指肠切除术。

三、普外四科刘佳医师《十二指肠乳头占位一例》

患者59岁男性，患者因“反复乏力尿黄1月余”入院。患者1月余前出现乏力感，尿液呈浓黄色，20天前在外院查肝功能：“TBIL47.7umol/L↑，DBIL29.1umol/L↑，Alb38g/L↓，ALTU/L↑，ASTU/L，r-GTU/L↑”；行腹部CT检查提示“胆总管下端可疑高密度影，肝内胆总管扩张”；MRI检查示“胆总管下端异常信号，肝内外胆管扩张”。4月13日出现畏寒、发热，体温最高39℃，外院给予消炎、保肝及补液处理，症状好转。入院后查体：皮肤、巩膜无明显黄染，腹软，全腹无压痛及反跳痛。入院查肝功能：TBIL23.6umol/L↑，DBIL9.1umol/L↑，Alb38g/L↓，ALTU/L↑，AST27U/L，r-GTU/L↑；肿瘤指标：CEA6.64ug/L↑，CA19-9、CA、AFP、CA、CA15-3均正常。肾功能、凝血、电解质无明显异常，大便潜血（+）。04-16行超声内镜：十二指肠呈结节状隆起，表面糜烂，溃疡形成，质脆，触之易出血，乳头区域实性低回声，大小约28*23mm，欠均匀，胆总管扩张，直径16mm。活检病理未回报。腹部增强CT：十二指肠乳头及壶腹部恶性肿瘤伴肝内外胆管扩张。

影像科钱懿主治医师：由增强CT可见肝内外胆管全程扩张，主胰管未见明显扩张，胰头未见明确占位性病灶，可见十二指肠乳头及壶腹部软组织影，增强扫描有强化，故诊断考虑十二指肠乳头起源恶性肿瘤可能大。

消化内科曾欣副教授：该患者超声内镜可见十二指肠乳头部菜花样肿块，体积较大，影像学可见十二指肠乳头部肠内侧壁动脉期强化肿块，伴肝内外胆管扩张，胰管未见明显扩张，诊断为十二指肠乳头癌可能大，待病理回报确诊。

普外四科陈丹磊副教授：该患者病史有两个特点：一为波动性黄疸，十二指肠乳头癌偶因肿瘤溃烂或壶腹周围炎症消退，黄疸暂时减轻或轻微波动；第二合并胆道感染，十二指肠乳头癌常常因为Oddi括约肌正常功能被破坏，肠道细菌容易逆行引起胆道感染。结合患者影像学特点，肿瘤标志物CEA增高，大便隐血阳性，诊断为十二指肠乳头癌。

普外科邵成浩主任：同意大家对患者的诊断意见，诊断考虑为十二指肠乳头癌。通过该病例，可进一步了解十二指肠乳头良性肿瘤与癌的特点，良性肿瘤一般较少引起胆、胰管的梗阻，如良性的腺瘤，较大时亦不发生胆系梗阻，一旦恶变，则可引起胆系扩张及黄疸，该患者影像学特点亦支持此观点。因此临床上发现胆、胰管扩张或梗阻性黄疸并十二指肠乳头占位，应高度怀疑其恶变，不应漏诊或误诊。该患者诊断明确，手术指征明确，目前一般状况好，可限期行腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术。

会议现场

作者：汤靓编辑：杨光

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年04月23日

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