微病例冠状静脉窦内消融需警惕心脏食管

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随着经导管射频消融治疗房颤的病例逐渐增多，临床医生会遇到一些令人担忧的手术并发症。下面的病例为美国圣David医学中心德克萨斯心律失常研究所的Gunes等报道的一例继发于冠状静脉窦内消融的心脏食管瘘。

1例73岁的男性患者因药物难治性阵发性房颤接受射频消融，患者存在窦房结功能障碍病史并植入了双腔起搏器。手术使用3.5mm的盐水灌注射频消融导管对该患者行肺静脉窦隔离及后壁消融，功率为35W，术中使用食管温度探头监测食管温度。在消融肺静脉之间的左心房后壁时未出现明显的灼伤，最高温度显示为38.6℃。滴注异丙肾上腺素时，患者出现了1次起源于冠状静脉窦中部的房速。因此对该患者冠状静脉窦内部进行了消融，时间为s，功率为35W，导管头端平均温度为30℃。在消融过程中房速终止且未被诱发。在这次消融中，未使用食管温度探头监测温度。术后第12天，患者因严重的呼吸困难和左侧胸痛（放射至左肩胛骨下方）急诊入院。急查胸部CT排除了急性胸部病变（肺栓塞、气胸、主动脉夹层），CT示：无心包积液、积气和纵膈积气。该患者被嘱以服用非甾体类抗炎药治疗肩痛后出院。然而，患者的症状并未缓解，并开始发热（最高体温39℃）。术后第16天时，该患者再次入院。实验室检查包括白细胞计数在内未发现明显异常。复查胸部CT示食管前方的心包膜内有气体和脓性心包积液。采用心腔内超声检查左心房后壁，结果示左心房内无气体。因此，该患者被诊断为食管与冠状静脉窦连接处的瘘，并进手术室行心包开窗探查术，引流出ml浆液脓性液体。食管、胃、十二指肠镜检查显示，在食管下部有一个2×1cm的大溃疡，对其进行了覆膜支架植入治疗。同时，对该患者启动了经验性的苄卡青霉素（empiricampicilin）/舒巴坦（sulbactam）加氟康唑（fluconazole）治疗，并行全胃肠外营养。住院期间，患者情况逐渐好转。患者入院1周后去除心包窗，继续全胃肠外营养和静脉应用抗生素3周，之后不久支架被取出。

心脏食管瘘是房颤消融术后罕见但危及生命的并发症，据报道其发生率为0.2%，但死亡率大于70%。心脏食管瘘多继发于食管的热损伤，瘘道既可以是食管与心包相连，也可与左心房相连。心包食管瘘无特异性的症状（通常表现为发热和胸痛），可用保守性的心包引流术、食管支架植入术、全胃肠外营养和抗生素进行治疗。相反的，左心房食管瘘可表现为消化道出血和系统空气栓塞，必须行外科手术。在该病例中，患者的瘘管由食管连至冠状静脉窦。与心房食管瘘不同，该患者表现无特异性：主诉为心包区的胸痛，进展性发热和疼痛放射。同时，非手术方法足以控制该并发症，包括应用广谱抗生素和抗真菌药、食管内支架植入术、全胃肠外营养。

心脏食管瘘在左心房后壁消融时最常见，是由于其临近食管，但左心房并非心脏后方的唯一结构。曾有病例在右心房后壁行射频消融时出现严重的食管灼伤。该病例有两大特点：首先，在消融左心房后壁时未观察到食管温度≥39℃；其次，CT扫描可清晰地显示瘘管与冠状静脉窦的关系（图1）。冠状静脉窦是走行于心脏膈面左房室沟内的一个结构，距离食管很近。因此在冠状静脉窦消融时，食管温度监测是必要的。据研究者的经验，在行冠状静脉窦内消融时，食管探针温度升高迅速或温度＞38℃~39℃时，则立即停止射频放电，降低功率至30W，每10~15s改变一次消融位点。这些均为降低食管热损伤风险的方法。该病例强调了在消融心脏后壁时进行食管温度监测的重要性，无论是消融双心房还是冠状静脉窦。

图1：胸部CT扫描显示左房与心脏食管瘘之间的关系。紫色示食管壁，黄色示食管充气造影。

文献来源：MAHMUTFATIHGüNES?YAL?ING?KOG?LAN,LUIGIDIBIASE,etal.AblatingthePosteriorHeart:CardioesophagealFistulaComplicatingRadiofrequencyAblationintheCoronarySinus.JCE,,doi:10./jce.