病例分享高龄大肠癌患者术后的加速康复治疗

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钱俊范永田冯海洋刘勇中国科医院结直肠外科（杭州）

结直肠癌是常见的胃肠道肿瘤，多见于中老年男性，临床发病率较高，美国每年约有4万新发病例[1]，我国结直肠癌的发病率也呈上升趋势，与世界平均水平相当。手术是治疗结直肠肿瘤的主要方法。结直肠肿瘤患者在经历腹腔镜或者开腹根治性切除术后，手术创伤诱导的急性炎症反应对患者术后恢复和营养状况产生影响，导致术后并发症增加。因此，术后合理的营养支持不仅应包括提供足量的能量，还包括抑制机体过激炎症反应，以加快术后肠功能的恢复。近年来加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）在临床上得到广泛的应用，以下为一例高龄大肠癌患者在我科经过腹腔镜下右半结肠癌根治术患者，进一步探讨肠外支持营养对于高龄结直肠肿瘤患者术后机体快速康复的影响。

病例资料

患者，男性，81岁。因“乏力消瘦6月”入院。既往有高血压病史10年，不规则服药，否认糖尿病、肝炎、肾病史。否认食物与药物过敏史，否认重大手术史、外伤史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压/70mmHg。身高cm，体重50kg，BMI18.4kg/m2。贫血貌，心、肺、腹软，肝脾肋下未及，未及腹部肿块。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞6.10×/L，中性粒细胞百分比65.6%，红细胞3.69×/L，血红蛋白62g/L，HCT22.4%，PLT×/L。肿瘤标记物提示：CA-ng/mL，CEA13.30ng/mL；凝血、血生化及电解质无异常；纤维结肠镜提升：进镜70cm于结肠肝曲见菜花样肿物，表面有渗出、坏死、糜烂，边界不清，管腔狭窄，内镜不能通过；诊断：结肠恶性肿瘤。病理示：结肠中分化腺癌；心电图、胸平片未见异常；CT示：右上腹升结肠占位病变，考虑结肠癌。入院诊断：①结肠恶性肿瘤；②不全性肠梗阻；③营养不良；④高血压。

入院后，予以进食流质、输液治疗。年6月1日行右半结肠癌根治术，手术中探查发现，未发现转移病灶，肿瘤位于结肠肝区，肿瘤侵出浆膜面，大小为：6cm×5cm×4cm。病理明确，行右半结肠切除术+区域淋巴结清扫术，回肠与横结肠端-侧吻合术，手术经过顺利。手术后患者安返病房。

患者术后NRS营养风险筛查风险评分6分，存在营养不良风险，采用锁骨下深静脉导管进行全肠外营养支持。非氮热量目标设定为kJ/（kg·d）、等氮0.20g/（kg·d），脂肪乳剂用量：脂肪1g/（kg·d）。同时按每公斤体重补充相同量的电解质、微量元素及维生素，采用同一批次的肠外营养输注袋在院配剂中心无菌环境内按将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等营养素混合，配制成“全合一”肠外营养制剂。术后第1d予以中/长链脂肪乳剂（侨光卡路，百特侨光，中国）；术后第2d出现肛门排气排便，予进食少量肠内营养制剂，mL/次，3次/d；术后第3d进食肠内营养制剂，mL/次，3次/d；术后第4d进食半流质饮食，肠内营养制剂mL/次，3次/d，之后出现腹胀，肛门排气排便消失。CT检查示：广泛小肠扩张积气积液，考虑小肠梗阻。生化未提示血电解质紊乱。予以禁食、生长抑制素（6μg，24h静脉微泵推注）。术后第5d，丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，改用橄榄油脂肪乳剂（ClinOleic，百特侨光），其余配方不变；患者术后第10d，肛门恢复排气排便。腹部平片示：小肠液气平面消失，肠梗阻缓解。重新予以进食少量流质，肠内营养制剂；术后第13d，给予半流质饮食，患者进食后无不适，肛门排气排便正常。复查血生化正常；手术后15d，患者出院。

表1患者营养治疗方案

表2患者肝功能情况表

讨论

近年来ERAS在结直肠外科中得到了广泛的应用，已从结直肠疾病逐步拓展应用到普通外科的所有手术及其他一些外科专业领域。由于这些研究的研究对象年龄多小于75岁，对于高龄或者超高龄患者的加速康复研究则较少。围术期应用ERAS方案可以明显加快中年（45—64岁）和年轻的老年（65—74岁）结直肠癌患者术后康复，缩短术后住院时间，降低医疗费用；而在高龄（75—89岁）结直肠癌患者中应用则无上述益处，存在恶心呕吐、胃潴留、肠梗阻等并发症发生率和出院30d内再次住院率增加的可能。因此，应该慎重考虑在高龄（75—89岁）结直肠癌患者中应用ERAS。本例高龄患者手术后早期进食后，出现肠梗阻症状；经过禁食，肠外营养的治疗后而获得痊愈。

结直肠肿瘤患者营养不良事件发生率较高，对患者的生存期、死亡率和生活质量均有严重影响，营养支持治疗对患者预后有重要意义[1]。脂肪是主要的供能物质之，脂肪乳剂的主要成分为脂肪酸和甘油三酯，其中的脂肪酸有多种。根据脂肪酸分子结构中碳链的长度可分为短链脂肪酸（2C—4C）、中链脂肪酸（6C—12C）和长链脂肪酸（14C—24C）。然而,一些临床和实验研究提示，输注脂肪乳剂在供能的同时有损于机体的免疫功能，增加发生感染的危险性，这主要与脂肪酸成分和比例不适有关。既往常用以豆油为基础的脂肪乳剂，但肝功能异常屡见报道。ClinOleic以橄榄油为基础的脂肪乳，主要成分为橄榄油和大豆油，含纯化的橄榄油和大豆油（橄榄油占80%和大豆油占20%的混合物）20.00g/mL，相当于4g必需脂肪酸。橄榄油及大豆油混合物可提供的脂肪酸比例大约如下：15%的饱和脂肪酸（saturatedfattyacid，SFA）、65%的单不饱和脂肪（monounsaturatedfattyacid，MUFA）、20%多不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid，PUFA）。ClinOleic可以发挥橄榄油、大豆油的双重优势。其抗炎、支持患者正常免疫功能以及促进胃肠道恢复等功效主要通过更优化的脂肪酸比例来达到保护肝功能，减少肠粘连和减少血管不良事件。ClinOleic减少了SFAs和PUFAs含量，增加了MUFAs含量，接近WHO/AHA推荐标准。而PUFAs含有多个双键，最易受活性氧攻击，发生脂质过氧化。PUFAs含量越高，脂质过氧化程度越高。ClinOleic还富含天然维生素E，且与PUFAs的比值接近最佳，能够起到有效的抗氧化作用。肠外营养相关肝疾病是肠外营养输注脂肪乳剂后比较常见的并发症，主要指肝脂肪变性、胆汁淤积、胆石症[2-3]。这与其他脂肪乳剂中的高植物甾醇含量有关。本例患者在使用中/长链脂肪乳剂后，出现肝功能损害，且临床上又必须使用一段时间肠外营养。因此，及时换用橄榄油脂肪乳对患者肝功能的保护起到了关键作用。本病例治疗表明以橄榄油为基础的脂肪乳在保护肝功能方面有着明显的优势。

动物实验证明，橄榄油脂肪乳可有效减少手术后肠粘连，加快肠功能恢复[4]。Alt?nelY[3]等人在小鼠动物模型上发现，ClinOleic可以有效减少术后粘连，相比其他单种脂肪乳剂（橄榄油组、大豆油组）效果更好。可能和其抗炎作用和能够增强机体屏障保护作用有关，以及橄榄油和豆油的良好配比产生的协同效应、网络效应给腹部手术患者带来诸多裨益。在几类脂肪乳中，橄榄油脂肪乳ClinOleic血管不良事件比大豆油脂肪乳少，其抗炎作用超过结构脂肪乳和含鱼油的SMOF脂肪乳[5-6]。

综上所述，高龄结直肠手术患者进行ERAS也应慎重考虑；同时，肠外营养中使用含以橄榄油为基础的脂肪乳剂对保护患者肝功能和加快术后康复起到了重要作用。

参考文献略

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