引流消化液营养液空肠回输治疗十二指肠瘘

本期负责人：柳医院作者：马培友黄楷柳医院营养科摘要

目的　通过对引流消化液回收及同营养液从空肠回输疗效的观察，探讨回收消化液在肠内营养支持中的作用机制。方法空肠造瘘营养管持续滴注引流消化液与肠内营养液用三叉管同输（回收消化液量为—ml，营养液—ml）；结果　从空肠营养支持中未用引流消化液时患者出现腹胀、腹痛；回输消化液同营养液回输时未出现腹痛、腹胀、腹泻等症状。结论回输消化液+营养液的空肠营养支持，继纠正患者的水电解质和酸碱平衡，又能更好恢复正常的消化和吸收功能，满足患者热量及各种营养素的需要，是治疗十二指肠破裂成功的关键。

关键词：消化液；肠内营养液；空肠造瘘；水电解质；酸碱平衡

年2月7日我科对1例胃液、胰液、胆汁等消化液引流患者通过空肠造瘘管进行肠内全营养支持治疗，在肠内营养支持中出现的症状及治疗办法，现报告如下。1　临床资料与方法1.1　一般资料1例男性，年龄43岁。临床特点：入院前17天，患者因外伤在外院进行剖腹探查术。术中发现十二指肠水平部一大小约2x2平方厘米大小裂伤，腹膜后大量胆汁黄染，遂行“胆囊造瘘+胃造瘘+十二指肠水平部造瘘+十二指肠瘘P修补引流+右结肠旁沟引流+陶氏腔引流+空肠营养置管”。患者及家属要求回家治疗而收入我院普外科。患者自患病以来，精神欠佳，消瘦，营养不良，大小便正常。1.2方法1.1初介入患者营养治疗，（因患者家庭经济困难，无力承受肠外营养支持的经济负担。主管医师和家属要求进行肠内营养支持），从年02月07日至02月10日进行短肽型要素饮食（立适康），开始容量ml，浓度8%，持续重力滴注12小时（20滴/min）。从ml逐渐增加到ml时患者出现腹胀、腹痛。其原因是大量的消化液被丢失，导致体内电解质及酸碱平紊乱所致。急查电解质及生化指标发现，K、Na、Cl均低，CO2结合率升高。因电解质紊乱K低引起肠麻痹，患者出现腹胀、腹痛的临床症状。决定将引流出来的消化液也通过空肠造瘘管和营养液同时回输。1.2消化液同营养液回输从2月11日至02月22日进行引流消化液（胃液、胆汁、胰液）合并营养液回输，将引流出的消化液通过双层纱布过滤2到3次，将滤除液通过空针吸取注入软输液瓶和营养液一起通过三叉管混合回输到空肠，过滤的各种消化液容量为~ml，短肽及佳膳纤维营养液容量为ml~ml，营养液浓度10%~25%逐渐递增。肠内营养供给原则应先从小剂量、低浓度、慢速度，逐渐过渡到大剂量、高浓度、快速度以患者的耐受能力作为治疗标准。2结果患者在前期未进行消化液回输的营养支持中，感腹胀腹痛（以输完后和凌晨为重），急查电解质，结果为低钾、低钠、低氯、二氧化碳结合率高、血糖高（见表1-3）。在消化液合并营养液回输空营养支持，电解质和酸碱平衡恢复正常，腹胀腹痛消失，热量-kcal、蛋白质40-60.8g、脂肪7.2-64g、碳水化合物-g、谷氨酰胺12g，其它营养素满足需要量，氮热比例为1：千卡，治疗10d，患者出院。出院1周后随访均正常。3讨论由于十二指肠具有独特的解剖和生理特征，每天约有10L体液通过，因而十二指肠损伤破裂后并发症和死亡率极高，必须采取手术治疗。手术方式应根据受伤的部位、程度及范围而定，但无论作何种术式，有效的胆囊造瘘+胃造瘘+十二指肠水平部造瘘+十二指肠瘘P修补引流是必不可少的。然而，引流将造成大量的消化液丢失，再加上创伤及手术等因素，易引起水、电解质紊乱，营养不良，继发感染等，采用消化液回输及早期肠内营养进行治疗，效果满意。3.1　人体内对食物消化起作用的液体有唾液、胃液、胰液、肠液、胆汁等。消化液有许多的作用及功能：人每日由各种消化腺分泌的消化液总量达6-8L。消化液主要由有机物、离子和水组成。消化液的主要功能为：①稀释食物，使之与血浆的渗透压相等，以利于消化和吸收；②改变消化腔内的pH，使之适应于消化酶活性的需要；③水解复杂的食物成分，使之便于吸收；④通过分泌粘液、抗体和大量液体，保护消化道粘膜，防止物理性和化学性的损伤。3.2胃液呈酸性，pH为0.9～1.5，成人每日分泌的胃液约为1.5～2.5L。胃液的主要成分有胃蛋白酶、胃酸(即盐酸)和黏液。此外还含有钠盐、钾盐等无机物。胃蛋白酶能促使蛋白质分解为和胨以及少量的多肽。盐酸除能激活胃蛋白酶原以外，还有以下的作用：为胃蛋白酶促使蛋白质分解提供适宜的酸性环境；抑制或杀死胃内的细菌；盐酸进入小肠，能促进胰液、胆汁和小肠液的分泌。3.3胰液呈碱性，pH为7.8～8.4，成人每日分泌的胰液约为1～2L。胰液的主要成分有碳酸氢钠、胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原和糜蛋白酶原等。胰蛋白酶和糜蛋白酶共同作用于蛋白质，蛋白质就被分解为多肽和少量氨基酸。存在于胰液中的胰淀粉酶和少量的胰麦芽糖酶，又可以分别促使淀粉和麦芽糖分解为葡萄糖。胰脂肪酶在胆汁的协同作用下，促使脂肪分解为脂肪酸和甘油。3.4胆汁是由肝细胞分泌的，在胆囊内贮存。当食物进入口腔、胃和小肠时，可以反射性地引起胆囊收缩，胆汁经过总胆管流入十二指肠。成人每日分泌的胆汁约为0.8～1.0L。胆汁中没有消化酶，主要成分是胆盐和胆色素。胆盐的作用是：激活胰脂肪酶；将脂肪乳化成极细小的微粒，可以增加脂肪与胰脂肪酶的接触面积，有利于脂肪的消化和吸收；可以与脂肪酸和脂溶性维生素等结合，形成水溶性复合物，以促进人体对这些物质的吸收。3.5消化液回输的作用　由引流管引流出的胃肠液、胆汁、胰液含有大量的消化酶和电解质等，是良好的晶体液。经空肠造口管回收输入，在不影响减压引流的前提下又可防止其过量丢失，从而维持身体内环境的平衡和消化管饲注入的营养液，同时亦可起到减少静脉输液的作用3.6早期肠内营养的可行性　传统观念认为：只有当胃肠道功能完全恢复后才能经胃肠内给予营养支持。国外研究表明［1］，胃和大肠的功能分别在手术后1～2天和3～5天恢复，而小肠的消化及运动功能在剖腹术后几小时即可恢复。国内李国伟等［2］亦认为，腹部术后24h以内即可开始肠道营养。经过肠道营养的大部分营养物质可以直接经肠道和门静脉吸收，能很好地为机体所利用。所以，从理论上讲，这种方法更符合人体生理要求，且营养补充全面、来源充足、操作简便、监测指标低等，医院开展。此外，肠内营养还可以克服因长期TPN造成的小肠粘膜及营养酶系的活性退化，保护肠粘膜屏障，刺激肠道分泌S-IgA，阻止细菌附着于肠粘膜细胞，增加其免疫力，从而减少败血症及多器官功能衰蝎的发生。3.7将引流出的胃液、胆汁、胰液收集经过滤，注入输液瓶中与肠营养液同输进行空肠营养支持，继补充了患者需要的水和电解质，又纠正了酸碱平衡；各种消化液中含有大量的消化酶，这些消化酶的活性对消化蛋白、脂肪、碳水化物分别为可供小肠吸收的短肽、氨基酸，甘油和脂肪酸及葡萄糖。保证了患者热量及各种营养的供应。促进瘘口及十二指肠破裂伤口愈合，经半个月的肠外肠内营养支持患者全愈出院。

结语：回收各种引流出的消化液，经过滤后同肠内全营养液经空肠造瘘管回输到肠腔，有助于患者消化吸收功能恢复正常，比较安全、方便，合乎生理、有效的营养支持方法，为患者的治疗提供足够的热量及各种营养素，有助于瘘口及十二指肠破裂伤口愈合，在临床营养治疗工作中确实可行。

柳慧林本期负责人

医院临床营养科副主任

中国中西医结合委员会营养分会青年委员

中国医师协会营养医师专业委员会特医食品组委员

重庆市临床营养专业委员会委员

中国医药教育协会营养医学专委会委员

特医食品与营养

致力于特殊医学食品知识的普及

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