十二指肠GIST的诊治特殊性二手术
2020-1-20 来源：本站原创 浏览次数：次上一期推送谈了十二指肠GIST的诊治特殊性。从诊治策略上讲，总结十二指肠GIST相比较其他部位GIST的诊治特点在于三点：第一，小的GIST手术需要更加积极；第二，巨大的GIST要充分利用术前靶向药物治疗进行降期；第三，适合直接手术的十二指肠GIST需要积极考虑局部切除重建的可能性。今天推送的内容就来谈一谈具体的局部切除重建的方式。因为过于专业，可能对于非专业的患者朋友有些难懂，就先说声抱歉了。总体来说，能否对十二指肠GIST进行局部切除，以及切除后采用什么样的重建方式，要考虑三个方面的因素：第一，GIST起源于十二指肠的哪个部位？说到起源部位，有些同道会觉得是不是指的起源于十二指肠的球部、降部、水平部还是升部？如果只说明了上述的起源部位，那仅仅是说明了问题的一部分。我个人认为对十二指肠GIST手术方式的变化起到决定性作用的部位因素是指的肿瘤位于十二指肠的系膜缘还是对系膜缘，一般后者的手术难度会大大下降，而获得局部切除的可能性则会明显提高。第二，GIST的大小。很显然，越大的GIST完成局部切除的可能性就越低。但由于GIST是外生性肿瘤，所以仅仅讨论单纯的肿瘤大小其实是无法决定是否能进行局部切除和采用何种重建方式的。我个人认为肿瘤粘膜截面积是真正的决定性因素，截面积越大行局部切除的可能性越低。另一方面，同样是行局部切除，截面积越大，越难进行直接缝合重建，一般切除肠壁超过十二指肠周径的2/3就很难进行直接的缝合重建了，这时需要进行十二指肠和小肠侧侧吻合进行重建。第三，GIST和十二指肠乳头距离。对于25cm的十二指肠来说，其真正的功能区只有一个，就是胆总管和主胰管汇合而成的十二指肠乳头。局部切除的真正的唯一的意义也就是保护十二指肠乳头。所以GIST和十二指肠乳头的距离是决定能否进行局部切除的根本因素。有些外科医生认为，肿瘤距离十二指肠乳头2cm之内就无法进行局部切除了。基本上，我同意这个观点，当然也要结合上述两个因素。所以，根据上述三个因素，我们团队把十二指肠GIST局部切除和重建的方式罗列如下。第一，如果十二指肠GIST位于球部，肿瘤也不大，那么可以考虑进行十二指肠球部局部切除或者将整个球部连同胃窦一并切除，再进行胃和小肠吻合（图1）。
图1GIST位于十二指肠球部，可将球部局部切除或完整切除，然后直接缝合或将残胃和小肠吻合
第二，如果十二指肠GIST位于降部且在对系膜缘，那么一般均可进行肿瘤的局部切除。而切除后根据缺损的大小选择不同的重建方式，包括：直接缝合和十二指肠空肠的侧侧吻合。如果降部缺损超过周径的2/3，那么就用小肠来代替十二指肠降部引流胆汁胰液了（图2）。如果肿瘤位于降部的系膜侧，通常肿瘤距离十二指肠乳头就很近了，一般也只能行标准的胰十二指肠切除和保留幽门的胰十二指肠切除了。图2GIST位于十二指肠降部对系膜缘时，多数可进行局部切除，切除后根据缺损大小进行不同的重建方式第三，如果十二指肠GIST位于水平部或升部，那么一般肿瘤距离十二指肠乳头均在2cm以上，这时只要肿瘤还能够切除，可以将水平部和升部连同部分小肠完全切除，行降部和小肠的侧侧吻合（图3）。当然如果肿瘤小于2cm，且位于对系膜缘，也可以考虑行局部切除。对于位于十二指肠升部的GIST，如果位于系膜缘，由于非常接近肠系膜上动脉，因此手术当中要非常仔细的解剖和分离，一旦损伤肠系膜上动脉主干，所带来的后果是非常严重的。图3GIST位于十二指肠水平部或升部，可以连同部分小肠一并切除，注意保护肠系膜上动静脉
从治疗的策略制定和手术方式来讲，十二指肠GIST是变化最大也是最为考验一个外科医生手术技巧和对于GIST诊治策略理解的一个特殊部位。虽然变数大，但基本原则是不变的，就是首先保证手术的安全以及肿瘤的远期治疗效果，在此基础上在通过手术方式的变化减少患者手术近期和远期并发症的发生。如果GIST大小部位合适，进行腹腔镜下切除或者通过腹腔镜辅助缩小手术伤口的大小也是可以考虑的选项。原创作品，谢绝转载！
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