人体寄生虫学第十五章第五节十二指肠

钩虫是钩口科线虫的统称，其中属于人兽共患的钩虫有9种，寄生于人体的钩虫主要为十二指肠钩口线虫(十二指肠钩虫)和美洲板口线虫(美洲钩虫)。

一、形态

1.成虫

成虫细长，长约1cm，活时为淡红色，半透明，死后呈灰白色。与口囊相连的咽管约为体长的1/6，管壁肌肉发达，肌纤维的交替收缩与松弛有利于吸血并将血液挤入肠道。虫体前端两侧有1对头腺，能合成和分泌抗凝素及多种酶类；咽管壁有3个咽腺，分泌乙酰胆碱酯酶等，该酶可水解乙酰胆碱，干扰神经介质的传递，以降低宿主肠壁的蠕动，有利于虫体的附着；排泄腺1对，主要分泌蛋白酶，能抑制宿主的血液凝固。雌虫稍大于雄虫。

2.虫卵

椭圆形。卵壳较薄，无色透明，卵内通常含2~4个卵细胞，卵壳与卵细胞之间有明显空隙。在便秘者粪便内或粪便放置过久时，卵内细胞可继续分裂成桑葚状。两种钩虫卵形态相似，不易区别。

3.幼虫

钩虫幼虫分为杆状蚴和丝状蚴。自卵内刚孵出的幼虫称杆状蚴，为自由生活期幼虫。丝状蚴体表覆有鞘膜，其形状有助于虫种的鉴定。

二、生活史

两种钩虫生活史基本相似。成虫寄生于人体小肠，雌雄成虫交配后产卵，虫卵随宿主粪便排出体外，在温度25~30摄氏度，相对湿度60%~80%，荫蔽、含氧充分的疏松土壤中，卵内细胞不断分裂，经1~2天，杆状蚴自卵内孵出，以土壤中细菌及有机物为食，经7~8天发育，蜕皮2次为丝状蚴，具有感染宿主的能力，又称感染期幼虫。

丝状蚴口孔封闭而不进食，多生活在距虫卵孵化约50cm半径的土壤内，可在泥土表面，也可在距地表面1~6cm深的土层中。其存活时间与环境的自然条件有关，与温度的关系尤为密切。在感染季节，气候条件适宜，丝状蚴可存活15周或更久，但在-10~-12摄氏度时，只能存活4小时，因此冬季钩虫幼虫大多死亡。植物或土表的水膜有助于丝状蚴活动，但其在水平方向上的活动范围有限，却有较强向上爬行能力，可沿植物茎、叶向上爬行达数十厘米。

在土壤表面的幼虫常呈聚集性活动，在污染严重的一小块泥土中，有时可聚集数千条幼虫，使宿主与其接触受染机会大为增加。丝状蚴有明显的向温性和向湿性，当与人体皮肤(通常为脚和手)接触后，受人体表温度刺激，幼虫活动能力增强，依靠其机械的穿刺运动及酶的化学作用，通过毛囊、汗腺或皮肤破损处主动穿刺侵入皮肤内。

少数丝状蚴也可以经口侵入口腔、食管黏膜感染人体。多数幼虫进入皮肤时脱去鞘，0.5~1小时后穿过皮肤，在皮下组织内移行，24小时后进入小静脉或淋巴管，经右心由肺动脉至肺。大部分幼虫穿过微血管进入肺泡，并借助于宿主呼吸道上皮细胞纤毛的运动，沿支气管气管上行至咽。一部分幼虫可随宿主痰液被吐出，大部分幼虫随宿主的吞咽活动，经食管、胃到达小肠，此过程大约需要1周。

幼虫在小肠内迅速生长发育，经蜕皮2次发育为成虫。成虫多寄生于小肠上段，用口囊内的钩齿或板齿咬附和损伤肠黏膜，并以宿主血液、淋巴液及脱落的肠上皮细胞为营养。

自幼虫钻入皮肤至成虫交配产卵约需4~6周或更久。十二指肠钩虫雌虫平均日产虫卵1万~3万个，美洲钩虫为0.5万~1万个。在冬季，人体内的钩虫有时会出现短期停止排卵现象。十二指肠钩虫成虫一般可存活7年，美洲钩虫成虫可存活5年以上。

钩虫除可经皮肤和口腔、食管黏膜感染外，还发现幼虫可通过胎盘进入胎儿体内。有报道称在产妇乳汁中查见活动的第3期美洲钩蚴，因此经母乳感染也有可能。另外，某些动物可作为十二指肠钩虫或美洲钩虫的转续宿主，人若生食这些动物的肉类也有受感染的可能。十二指肠钩虫幼虫进入人体后发育速度有很大的差别，部分幼虫在进入小肠前，可以“暂停发育”，滞留于组织内，经过一段时间后再进入肠腔发育，这种现象称为迁延移行。幼虫的这种迁延移行现象原因尚不清楚，但在美洲钩虫尚未发现此现象。

三、致病

两种人体钩虫的致病机制相似，幼虫的侵入、侵入后在肺部的移行及成虫在小肠定居均可对人体造成损害，但以成虫在小肠寄生阶段对人体的危害最严重。与美洲钩虫相比，十二指肠钩蚴引起皮炎者较多，成虫导致的贫血亦较严重，同时还是引起婴儿钩虫病的主要虫种。因此，十二指肠钩虫较美洲钩虫对人体的危害更大。人体感染钩虫后是否出现临床症状，除与感染数量有关外，也与人体的营养条件、健康状况及免疫力等有密切关系。

1.幼虫致病

主要是丝状蚴侵入皮肤和幼虫在体内移行对宿主造成的损害。

(1)钩蚴性皮炎

人赤手裸足在田间劳作，接触土壤，丝状蚴侵入皮肤，数分钟至1小时后，在侵入处皮肤有奇痒和烧灼感，足趾或手指间皮肤较薄嫩处或足背部及其他部位暴露的皮肤处可出现充血斑点或丘疹，继而出现小出血点、丘疹或小疱疹，即为钩蚴性皮炎，奇痒难忍，俗称“痒疙瘩”“地痒疹”“粪毒”。搔破后常继发细菌感染。本病常见于春夏之交，人体接触含钩蚴的泥土后皮炎的发生率达88%~%，以足部为多见。

(2)呼吸系统病变

幼虫移行至肺，穿破微血管，可引起出血及炎症细胞浸润，患者可出现阵发性咳嗽、血痰及哮喘，甚至大量咯血。伴有发热、畏寒等症状，有时也表现咽喉部痒痛、干咳、声音嘶哑等。重者呈剧烈干咳和哮喘发作，表现为嗜酸性粒细胞增多性哮喘，胸部X线检查示肺浸润性病变。由于幼虫移行至肺为一过性，故常在受染后3~5天出现症状，经数日至10余日可自愈，长者可达1~2个月。

2.成虫致病

成虫寄生于小肠，引起消化道症状和贫血。

(1)消化道症状

钩虫以钩齿或板齿咬附在肠黏膜上，可造成散在性出血及小溃疡，有时可形成片状出血性瘀斑，其病变可至黏膜下层甚至肌层，可引起消化道出血或偶尔大出血。患者早期表现为食欲亢进，但觉乏力，上腹部不适及隐痛，后期常因贫血，胃酸降低而致食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛或便秘。钩虫病引起的腹泻呈黏液样或水样便。重度感染者大便隐血可呈阳性，甚至可见柏油样黑便、血便和血水便，还可出现水肿、精神呆痴，甚至心力衰竭而死亡。少数患者表现喜食生米、生豆，甚至食泥土、碎纸、破布等异常嗜好，此种现象称为异嗜症。异嗜症发生的原因不明，似与铁的耗损有关，给患者补充铁剂后，症状常会自行消失。

(2)贫血

钩虫以其钩齿或板齿及口囊咬附肠壁，摄取血液和肠黏膜为营养，使患者长期慢性失血，铁和蛋白质不断耗损，再加上患者营养不良，铁和蛋白质不能得到有效补偿，而造成血红蛋白的合成速度比细胞新生速度慢，使红细胞体积变小、色泽变浅，故而呈低色素小细胞性贫血。轻度感染者表现为头昏、气急、轻度气促、心悸等；中度感染者表现皮肤黏膜苍白，下肢轻度水肿，明显气急、心悸、四肢乏力、耳鸣、眼花头昏、心率增快等；重度感染者上述症状加重，并可出现贫血性心脏病症状，劳动能力丧失等，此类患者目前已较少见。

钩虫造成患者慢性失血的原因包括：①咽管频繁收缩与松弛形成了“唧筒”样作用，虫体吸血后迅速将血液经消化道排出；②钩虫吸血时头腺不断分泌抗凝素，致使咬附部位黏膜伤口渗出血液，其渗血量与虫体吸血量大致相当；③虫体有更换咬附部位的习性，致使伤口增加，原伤口在凝血前仍可继续渗出少量血液。十二指肠钩虫可能因虫体较大，口齿的结构及排卵量较多等原因，其所致失血量是美洲钩虫的10倍左右。此外，钩虫对肠黏膜的损伤，影响营养物质吸收，可加重贫血程度。

(3)婴幼儿钩虫病

多由十二指肠钩虫引起。可能是母体在孕期感染后，幼虫经胎盘或乳汁感染婴儿。患儿临床表现为急性血性腹泻，大便呈黑色或柏油样，面色苍白，消化功能紊乱，发热，精神萎靡，肺偶可闻及哕音，心尖区有明显收缩期杂音，肝、脾肿大，贫血多较严重，生长发育迟缓等。婴儿钩虫病预后差，目前该种病例已经不常见。由于感染钩虫后需要4~6周才能在粪便中检到虫卵，而此时因虫卵阴性而被误诊的妇女，可引起停经、流产等。

四、流行

本病在世界上分布广泛，以热带、亚热带为甚。根据第二次全国人体重要寄生虫病现状调查报告，我国钩虫感染人数约为万人，平均感染率为6.12%。南方地区人群的感染率高于北方。

带虫者和钩虫病患者是本病的唯一传染源，其粪便污染土壤，虫卵在温暖、潮湿等适宜的环境条件下，发育为感染期幼虫，造成对人体的感染。婴儿钩虫病的感染途径除极少数经胎盘感染和经母乳传递外，多为母亲在田间劳动时，将婴儿放在有钩蚴的土地上或将尿布晾在被钩蚴污染的地面或植物上，且未经晾干使用引起的。