MDT简讯No55医院胰胆

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年09月25日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第55次研讨会，会议由普外科邵成浩主任与消化内科曾欣教授共同主持，参加者包括影像科钱懿主治医师、肿瘤科周文丽主治医师，介入科孟小茜主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的其他医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科刘安安主治医师主讲《PancreaticSurgery,MinimallyInvasivevsOpen》；第二部分为一例重症胰腺炎伴腹腔感染患者及四例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。

第一部分：学术讲座

一、普外四科刘安安主治医师《PancreaticSurgery,MinimallyInvasivevsOpen》

腹腔镜胰腺手术（LAPS）首次报道于年，近5年腹腔镜胰腺手术飞速发展，得益于腹腔镜技术的发展和大的胰腺中心的成立。腹腔镜胰腺手术的适应症与开放胰腺手术类似，但大多数报道都排除了以下因素：血管侵犯（门-肠系膜上静脉、肝动脉、肠系膜上动脉）；肿瘤体积较大；术前合并症；腹部手术史；BMI非常高。能否顺利完成腹腔镜胰腺手术取决于外科医生的培训经验。

目前大多数回顾性研究报道认为腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）的效果优于开放的远端胰腺切除术（ODP），主要体现在术中失血、脾脏保存、术后住院时间和总的治疗成本。因为缺乏肿瘤学依据，韩国延世大学制定了胰腺导管腺癌实施LDP手术的标准：肿瘤局限于胰腺内；胰腺体尾部与左侧肾上腺间筋膜未受侵犯；距离腹腔动脉根部1cm。腹腔镜下RAMPS手术的肿瘤学效果有待评估。

腹腔镜胰十二指肠切除（LPD）与开放手术（OPD）相比较也有类似的结果报道，但在最初的学习阶段和病例很少的胰腺外科中心会出现不一样的结论。有文献报道，术后30天内死亡率LPD要高于OPD，完成10例以下LPD的中心，术后死亡率是OPD的2倍，而完成10例以上LPD的中心，术后死亡率与OPD没有区别，因此作者认为LPD应当严格的控制在大型的胰腺外科中心实施。

腹腔镜胰腺外科手术的掌握需要经历相当长的学习曲线。腹腔镜胰腺手术的优势也需要由前瞻性的随机研究来证实，目前第一个关于腹腔镜胰十二指肠切除手术与开放手术的随机对照试验正在进行中，这样研究的结果非常值得期待。

第二部分：病例讨论

一、消化内科卞建叶医师《重症胰腺炎伴腹腔感染一例》

患者为47岁男性，于-07-09无明显诱因出现上腹部疼痛不适，持续性发作，不伴腰背部放射痛，皮肤及巩膜稍黄染，医院查血淀粉酶.0U/L，尿淀粉酶.0U/L，腹部CT检查提示：急性胰腺炎，予抗感染、止痛、补液等治疗，腹痛无明显缓解。我院就诊后排除操作禁忌于07-12行ERCP术治疗，术中示十二指肠乳头水肿明显，显影不良，置入胰管塑料支架和胆管支架一根，术后予抑酸、抑酶、抗感染、补液等治疗，腹痛较前缓解，07-20行鼻空肠营养管置入术，经鼻空肠营养管给予肠内营养支持，07-25起反复出现畏寒、发热，最高39.5℃，腹部CT提示：胰腺体积增大，周围脂肪间隙消失，脾肾间隙可见水样密度影，范围约×41mm，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀等其他不适主诉，继续“舒普深+左奥硝唑、替加环素等”抗感染及其它治疗措施，07-31起超声引导下3次行脾肾间积液穿刺，留置引流管，引流液细菌培养为多重耐药的肺炎克雷伯杆菌，09-14行腹部超声检查提示膈下肝上包裹性积液，行超声引导下穿刺引流术，穿刺液为脓性物。目前患者一般状况可，仍有间断发热，主要治疗措施包括：禁食，经空肠营养管肠内营养支持，抗感染，保肝，补充白蛋白等支持治疗。

消化内科曾欣副教授：该患者为重症急性胰腺炎（SAP）患者，病程较长，目前患者主要问题是胰体尾部周围坏死渗出伴感染，引流不佳，腹腔包裹积液内似有分隔，细菌培养显示为多重耐药的肺炎克雷伯杆菌，目前无真菌感染征象，膈下肝上包裹性积液穿刺引流效果可，复查超声未见明显脓腔，目前给予替加环素抗感染，尝试抗生素换药降阶梯治疗即出现高热，是否需要外科手术干预。

介入科孟小茜主治医师：该患者目前腹腔穿刺引流管位置仍在胰体尾部周围坏死渗出区域内，但该坏死渗出区呈长条状，目前引流效果差，可在CT引导下重新置管，调整引流管头端位置，充分引流坏死渗出物。

普外科邵成浩主任：该患者诊断为重症急性胰腺炎。外科干预是SAP临床诊治的热点问题，主要针对急性胰腺炎病因及胰腺局部并发症继发感染或压迫症状。对于胰腺及胰周坏死继发感染的SAP患者，延迟手术原则已达成国际共识。我国新版指南建议对这类患者应先行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者也可暂缓手术。外科干预应遵循step-up原则，但由于SAP患者坏死感染组织局部情况复杂，具体微创方法的选择应该结合实际情况而定。微创术式与开放手术并不矛盾，应合理选择适应证，采用互补原则综合应用，充分发挥各自的优势。针对该患者，目前腹腔坏死渗出物主要集中在胰体尾部脾肾之间，保持穿刺管引流通畅，建议复查上腹部增强CT观察目前腹腔情况，必要时可考虑行经腹膜后入路腹腔镜下坏死组织清除引流术。

二、普外四科朱洪旭医师《胰体良性占位一例》

患者为68岁男性，因“体检发现胰腺占位3天”入院。患者因“上呼吸道感染”在外院行胸部CT检查发现胰腺占位，进一步查上腹部增强CT示胰尾部囊性肿瘤。入院后体温37.1℃，查体未及明显阳性体征。血常规、凝血、肝肾功能均未见明显异常。肿瘤标记物CA19-9、CEA、CA、CA15-3、AFP均正常范围。上腹部增强MRI：1、胰体部占位性病变，考虑为浆液性囊腺瘤；2、双肾囊肿。

影像科钱毅主治医师：该患者胰腺肿瘤在MRIT2加权上表现为小囊样高信号影，内可见分隔及中央疤痕，腹部CT平扫可见肿瘤内稍高密度影，考虑钙化可能，增强后表现为中央及分隔强化，符合浆液性囊腺瘤的表现。

消化内科曾欣副教授：该患者影像学特点符合浆液性囊腺瘤的表现，可行超声内镜检查。EUS典型表现为蜂窝状或多发小的无回声暗区；细针抽吸囊液分析，CEA及淀粉酶水平均较低，不含黏蛋白。

普外科邵成浩主任：浆液性囊腺瘤多发于老年人，女性发病率高于男性，约60%位于胰体尾部，典型CT表现为蜂巢状，可见特征性中央星状瘢痕伴钙化；MRI对浆液性囊腺瘤的成像通常也呈蜂巢状，T1WI上囊区为低信号，T2WI上微囊肿及分隔呈节段性高信号。该患者影像学符合微囊型表现。SCN恶变潜能低，预后良好，一般认为当肿瘤6cm或肿瘤6cm，但具有肿瘤位于胰头部、出现相关症状（腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等）、无法完全排除恶变、出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织等高危因素的患者，应手术治疗。该患者肿瘤远端胰尾部萎缩，说明病程较长并伴胰管压迫，可考虑行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术。

三、普外四科陈墅医师《胰头占位一例》

患者66岁男性，患者因“皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒17天”入院。患者于17前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，进行性加重，大便呈白陶土色，外院查腹部CT示：1、胰头区占位，考虑胰头癌伴肝内外胆管、胆总管、胰管扩张，胰周渗出；2、肝右叶、左肾小囊肿，胆囊炎。MRCP示：1、胰头部软组织占位，考虑胰腺癌，伴肝内外胆管扩张及胰管扩张；2、肝右叶及左肾小囊肿，4天前外院给予B超引导下胆囊造瘘置管术，术后症状逐渐缓解。入院后查体：皮肤巩膜黄染，中上腹轻压痛，无反跳痛。入院查肝功能：TBIL73.3umol/L↑，DBIL40.7umol/L↑，AST61U/L↑，ALTU/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑，Alb39g/L↓；肿瘤指标：CA19-.3U/ml↑、CEA5.19ng/ml↑，AFP、CA、CA15-3、CA均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常。

影像科钱毅主治医师：该患者MRCP检查可见肝内外胆管明显扩张，主胰管明显扩张，增强CT于动脉期、门脉期及静脉期均可见胰头部一低密度病灶，直径约3cm，边界不清，伴肝内外胆管及主胰管扩张，CA19-9显著升高，诊断考虑胰头癌。

普外四科刘安安主治医师：该患者MRCP可见肝内外胆管、胰管均明显扩张，胰腺增强CT可见肝内外胆管、胰管扩张，呈“双管”征，胰管扩张大于1cm，强化后可见胰头部约3cm直径低密度乏血供病灶，未见明确血管累及及淋巴结转移，可R0切除，手术指征明确。

消化内科曾欣副教授：该患者诊断考虑胰头癌，目前减黄效果可，增强CT见胰头肿瘤与肠系膜上静脉关系紧密，未见明显血管侵犯，这部分患者建议术前可行超声内镜检查观察血管侵犯情况，较影像学检查更有优势。

普外科邵成浩主任：同意大家对患者的诊断意见。该患者MRCP可见肝内外胆管扩张、胰管扩张，胆管末端呈“截断”征，增强CT可见肝内外胆管、胰管扩张，强化后可见胰头部约3cm直径低密度乏血供病灶，考虑胰头部乏血供恶性肿瘤，影像学未见明确血管累及及淋巴结转移，可R0切除，手术指征明确，手术方案考虑为根治性胰十二指肠切除术。

四、普外四科陈群响医师《梗阻性黄疸一例》

患者52岁女性，因“上腹部疼痛1月余，皮肤巩膜黄染15天”入院。患者于1月余无明显诱因出现上腹部隐痛不适，15天前开始出现皮肤巩膜黄染，进行性加重，伴小便颜色加深，大便不成形，伴厌油、恶心，医院给予“消炎”治疗效果不佳，行腹部CT检查示：胰头部占位，考虑癌可能大，伴胆囊、胆总管及胰管扩张；腹部MRI+MRCP示：胰头钩突占位，伴主胰管及胆道系统扩张，考虑恶性，胰腺后方淋巴结肿大。入院后查体：皮肤巩膜重度黄染，Murphy征（+），中上腹部可扪及一直径约6cm肿块，质硬，位置固定，按压轻微疼痛。入院查肝功能：TBIL.0umol/L↑，DBIL.9umol/L↑，ASTU/L↑，ALTU/L↑，γ-GT8U/L↑，AKPU/L↑，Alb38g/L↓；肿瘤指标：CA19-.2U/ml↑、CEA9.40ng/ml↑，AFP、CA、CA15-3、CA均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常。今日复查肝功能：TBIL.6umol/L↑，DBIL76.2umol/L↑，AST57U/L↑，ALT85U/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑，Alb47g/L。

影像科钱懿主治医师：结合该患者上腹部增强CT及MRI，可见胰头钩突部乏血供肿块，伴远端胰管、肝内外胆管明显扩张，故该患者影像学诊断考虑为胰头钩突癌。

普外四科刘安安主治医师：该患者MRCP可见肝内外胆管明显扩张，胆管末端明显狭窄，远端胰管扩张，增强CT可见胰头钩突部一低密度占位，符合典型胰腺癌影像学特点，远处无转移，局部血管未见明显受累，可R0切除。

普外科邵成浩主任：该患者MRCP可见肝内外胆管明显扩张，胆管末端“偏心性”狭窄，远端胰管扩张，增强CT可见胰头钩突部一低密度占位，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点，胰头后方脂肪组织间隙尚存在，动脉血管无累及，肠系膜上静脉后壁似有局部侵犯，但血管腔未见明显狭窄变形，周围淋巴结无肿大，远处无转移，为可切除胰腺癌，目前肝功能较前明显好转，治疗首选根治性胰十二指肠切除术。

五、普外四科杨启维医师《胰体占位一例》

患者为65岁男性，因“上腹部持续性疼痛1月”入院。患者于1月前无明显诱因出现持续性上腹部胀痛，向后背部放射，食欲差，疼痛逐日加重，体重1月减轻8Kg。外院上腹部增强CT示：胰体部占位伴腹腔干周围低密度影包绕，考虑胰腺癌可能。给予“多瑞吉贴膜、杜冷丁”等对症治疗，效果不佳。既往有高血压、心梗及脑梗病史。入院后体格检查：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。查血常规、肝肾功能、凝血、电解质均正常；肿瘤指标：CA19-.4U/ml↑、CA9.33U/ml↑，CEA、AFP、CA、CA15-3均正常。

影像科钱懿主治医师：该患者上腹部CT增强动脉期可见胰体部低密度占位，远端胰管扩张，占位向后生长，肝总动脉、脾动脉受侵犯，腹腔干根部尚清晰，门静脉及肠系膜上静脉（PV-SMV）未累及，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点。

普外四科汤靓主治医师：该患者CA19-9升高，影像学符合典型胰腺癌的表现。目前有肝总动脉、脾动脉根部侵犯，手术方式可以考虑联合腹腔干切除的胰体尾脾脏切除术（DP-CAR），但按照目前NCCN的指南，这类患者建议先行新辅助化疗，该患者可考虑行AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）或者mFOLFIRNOX方案。

普外科邵成浩主任：该患者影像学表现为典型的胰体癌，伴肝总动脉、脾动脉及腹腔干远端局部侵犯，腹腔干根部及PV-SMV未见侵犯，胃十二指肠动脉无侵犯，行DP-CAR术可以达到R0切除可能，年NCCN指南对于此类患者建议先行新辅助治疗。该患者主要的临床症状为难治性疼痛，止疼药物效果不佳，这类患者往往在行根治性手术后疼痛才可明显改善。该患者建议先行PET-CT检查，评估全身情况。将新辅助治疗与手术方案的获益及风险与家属充分交流沟通后，选择下一步治疗方案。

会议现场

作者：汤靓编辑：杨光

校对：陈丹磊审核：邵成浩

年09月25日

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