十二指肠憩室的诊疗分析

　　十二指肠憩室发病机制及好发部位：十二指肠憩室是黏膜下层通过肌层缺损处形成的，由于肠内压增高促使憩室发生，而高压的产生与憩室远端的肠管运动过激或不协调蠕动有关。憩室好发部位约60~70%发生于十二指肠降段的内侧壁。憩室可分为腔内和腔外两型，临床上以腔外型多见，多为单发，2个以上者较少。本组25例中单发憩室21例（84%），降部憩室22例（88%），均距十二指肠乳头3cm以内，另外，十二指肠憩室多发于年龄偏大的患者，本组年龄大于60岁的12例（48%），平均年龄54.8岁。

　　十二指肠憩室的临床表现与诊断：大多患者无典型症状与体征，约10%~20%患者主诉上腹胀痛不适伴恶心嗳气，饱食后加重，若并发炎症或溃疡时，症状较重而持久，伴有出血或穿孔，憩室部位常有固定压痛，一般十二指肠憩室大部分是以胃十二指肠溃疡不典型临床表现就诊，有的是以胆胰道系统症状就诊发现，如复发性梗阻性黄疸，胆管炎或胰腺炎，特别是乳头旁憩室与胆管结石、胆囊结石的形成有关，其原因主要是胰管和胆总管远端弯曲、伸长、管腔变细而致引流不畅，从而容易形成结石，壶腹部憩室更易引起慢性胰腺炎，此外也可由憩室炎食物微粒停滞及细菌过度生长导致的上行性细菌感染所引起。因此，对于年龄较大，有不明原因的上腹部不适、上消化道出血以及胆胰疾病均应考虑十二指肠憩室可能。彭淑牖认为十二指肠憩室的诊断主要依靠上消化道钡餐造影（GI），纤维内窥镜也有助于憩室的发现，GI可见憩室呈圆形或椭圆形突出肠腔外，外型光滑，立位时，憩室内可见钡、液、气三个层面，对于较小的憩室或憩室颈部狭窄者，须借助十二指肠低张造影剂才能显示出来。至于较难诊断、特别是与胆道疾病密切的乳头旁憩室（juxtapapillary  divertrticula, JPD），ERCP是目前最好的诊断方法。本组病例中有18例行钡餐检查均得到确诊，6例行纤维内窥镜探查确诊，消化道钡餐造影是诊断十二指肠憩室的有力手段，而且简便易行。

　　十二指肠憩室的治疗： 症状较轻的十二指肠憩室的治疗一般经休息、调节饮食、制酸、解痉能得到缓解，不一定非手术不可，但出现以下情况时必须考虑手术治疗：①顽固的消化道症状非手术治疗无效并已排除消化道其他疾病；②憩室开口较小，钡餐进入6h以上仍不能排空，巨大憩室内存在异物；③出现并发症，如穿孔、出血、感染、化脓、梗阻（胆道胰管或肠管梗阻、黄疸）等。手术切除或憩室扩置、胃肠转流是本病根治性术式，附加胆囊切除，胆总管、肝胆管切开取石、胆肠内外引流术是对并发有胰胆疾病的必须手段。由于十二指肠（特别是降部）所处的位置较为特殊，结构复杂，手术时易于损伤周围组织器官，行憩室切除应选好病例，对于十二指肠第三、四段或第一段的憩室，因远离乳头壶腹部可采用此方法，此法传统上有2种术式，一是分离憩室粘连后于憩室颈部斜行或纵行切除，再用丝线全层内翻缝合，外加浆肌层间断缝合。本组行切除的3例患者均采用此法；二是提起后于其颈部浆肌层切开，贯穿缝合黏膜及黏膜下层，如手术中发现憩室深埋胰腺实质内，应放弃切除憩室，以免损伤胆总管及胰管引起严重并发症；二是转流术，对于剥离十二指肠憩室时有可能损伤胆管、胰腺或破坏肠壁血运或内翻缝合后有可能引发胆道或肠道梗阻者，可采用此种方法，包括胃部分切除、胃- 空肠吻合、胆肠Roux-y等。我们认为，其中以扩置十二指肠的胃部分切除术疗效较为肯定，本组14例患者采用此术式疗效满意。而胃空肠吻合术因其要引起食物在十二指肠内滞留，仅能起部分转流作用，对于复杂的十二指肠憩室同时伴有胰腺、胆管的并发症者，John SV采用Roux-y胆总管空肠吻合术和十二指肠空肠吻合术取得很好的效果。