8月18日多学科病例讨论预告水肿蛋

多学科会诊目的

1.培养医务人员临床思维及多学科合作意识

2.培养医务人员论文书写能力

3.医院临床、教学、科研三者相结合的学术氛围

病例摘要

一般情况

女性，66岁。

主诉

颜面部及下肢水肿1月，加重2周。

现病史

患者1月余前出现颜面部、膝关节以下至足背部水肿，呈凹陷性，于当地诊所口服中药汤剂治疗1周，效果欠佳。2周前患者水肿进行性加重，伴尿量逐渐减少（具体尿量不详）及尿中泡沫增多，伴恶心、腹胀、纳差，伴尿急，无尿频、尿痛，夜间不能平卧，活动耐量下降，略胸闷、憋气，偶有咳嗽，咳少量白痰，无发热、胸痛等不适。医院肾内科，查24h尿蛋白定量为27.92g（尿量3.3L），血钾偏高，血红蛋白低，血肌酐、白蛋白水平不详，化验PLA2R抗体阴性，诊断为“肾病综合征、高钾血症、肾功能不全、肾性贫血”，予口服“尿毒清、开同”及利尿、降压、纠正贫血等治疗，效果欠佳。现患者为进一步诊治来我院，门诊以“肾病综合征”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，饮食、睡眠差，大便量少，尿量减少，体重变化不详。

既往史

2型糖尿病史10余年，长期口服“降糖灵及中草药”治疗，血糖控制尚可。高血压病史10余年，血压最高/mmHg，目前口服硝苯地平缓释片降压，血压控制欠佳。慢性支气管炎病史多年。否认冠心病病史。否认肝炎、结核等传染性疾病病史。否认重大手术、外伤史。2周前因贫血输红细胞，无输血反应。预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。

查体

体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压/92mmHg。发育良好，营养中等，神志清楚，言语流利，表情自然，自主体位，查体合作。贫血貌，结膜、口唇苍白，眼睑浮肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢及足背凹陷性水肿。

辅助检查

血常规：血红蛋白76g/L↓；白细胞10.60×/L↑；中性粒细胞百分比82.5%↑；嗜酸性粒细胞绝对值0.74×/L↑。

C反应蛋白（快速）0.46mg/L↑；血沉mm/h↑；B-型钠尿肽55.00pg/mL；降钙素原0.23ng/mL↑。

凝血六项无殊。

尿常规化学+有形成分分析：比重1.，pH7.5，尿蛋白3+；红细胞(高倍视野)3.27/HPF↑；白细胞(高倍视野)16.78/HPF↑；尿糖3+。

24小时尿蛋白定量：22.g。

生化全套：钾3.48mmol/L↓，钠.2mmol/L↓，氯mmol/L↑；二氧化碳总量24.4mmol/L；尿素8.6mmol/L↑；血肌酐(酶法).2umol/L↑；尿酸.0umol/L↑；总蛋白63.00g/L↓；白蛋白(溴甲酚绿法)19.20g/L↓；甘油三酯10.10mmol/L↑；总胆固醇13.65mmol/L↑。

感筛八项、血尿免疫固定电泳、抗核抗体、ANCA组合、甲功五项均阴性。

免疫球蛋白：IgGmg/dL↓，总IgEmg/dL↑（0-IU/ml），IgA、IgM正常。

补体：C3正常，C.2mg/dL↑。

肿瘤标志物：CA.92U/mL↑（0-35），CA.65U/mL↑（0-30），其余阴性。

腹部超声：右肾大小10.9cm×5.4cm×6.1cm，实质厚1.8cm，左肾大小11.6cm×5.6cm×5.6cm，实质厚1.8cm。右肾内上方低回声团块，大小约5.0cm×3.0cm×4.1cm，边界清，形态欠规则，内回声不均匀，内可见少许血流信号。胰腺显示不清，肝脏、胆囊、脾脏未见明显异常。

初步诊断

肾病综合征

低蛋白血症

肾性贫血

2型糖尿病

高血压3级极高危

高脂血症

低钾血症

双肺支气管炎

诊治经过

1.间断输注白蛋白、利尿、纠正贫血、降压、降糖、降脂等对症支持治疗。

2.进一步完善腹部CT示：胃窦与十二指肠之间占位。

讨论问题

1.患者肾病综合征的病因是什么？

2.十二指肠占位的性质如何？

3.下一步治疗方案如何选择？

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