汤善宏教授团队重视肝脏增强CT在肝癌合并

作者：易波，张亮，李浩，医院消化内科

肝癌作为我国消化系统最常见的恶性肿瘤之一，大部分由肝硬化发展而来，有较高致死率，严重危害国民身心健康。肝动脉-门静脉瘘（arterioportalfistulas，APFs）是由于肝动脉与门静脉分支形成交通支，动脉血未经体循环流入门静脉分支形成，造成或加重门静脉高压。诸如癌细胞直接浸润门静脉血管壁或血管病理性扩张以及肝内潜在的动脉交通支开放等皆可造成此类现象[1-4]。

由于肝癌患者常在肝硬化基础上发生，伴随门静脉高压，因此临床上对于肝癌合并APFs的诊断重视不足，常常忽略此类患者APFs的发生，从而导致反复的上消化道出血、顽固性腹水、脾大等系列并发症。

据国外研究数据统计，肝癌合并APFs发生率高达19%~63%[5]，可依靠肝血管造影、肝脏增强CT、MRI等检查诊断，其中肝血管造影更是作为APFs诊断金标准，但目前诸多因素使得肝血管造影不能作为常规检查手段。APFs亦可经介入瘘封堵术达到临床治愈，减轻上述并发症发生，延长患者生存时间及生活质量。因此，对于此类患者我们应当有足够的认识和诊断。

APFs概况

APFs是引发肝脏血流异常的主要病因，其病理生理基础是由于肝动脉与门静脉分支形成异常吻合支，导致未经体循环的动脉血流向门静脉或双向分流。它的发生机制主要包括肝窦途径、血管途径、肿瘤途径等[6]。可起源于各种肝脏疾病，其中肝细胞癌是最常见病因，其他如肝血管瘤、肝硬化、布加综合征、医源性因素（穿刺、化疗、栓塞等）、先天性血管畸形等。

APFs是肝脏动静脉瘘的一种表现形式，由于肝细胞癌对它的“掩护”，临床上常常忽略这一导致门静脉高压的因素。因此对于临床上反复出现腹水、消化道出血、脾大、腹泻的患者，均应排除本病的可能性。APFs在临床诊断中存在一些障碍，这可能与目前检查手段相关亦或许与我们对此病的认识相关，为了提高患者的生活质量，我们应该了解目前有关本病检查手段的研究进展。

APFs的血管造影表现

作为APFs诊断的金标准，血管造影可直接清楚地显示血流方向变化，根据分流位置不同将APFs分为中央型和周围型。在肝血管造影下，肝动脉早期出现肝门部或门静脉一级分支显影（如图1所示）作为中央型；肝动脉早期出现肝脏外周实质或门静脉二级分支显影、肝动脉晚期癌细胞周边出现短时的斑片状或楔状强化作为周围型[7]。

图1肝动脉造影下中央型APFs表现.摘自《医疗卫生装备》，年37卷11期

虽然肝血管造影是目前诊断肝细胞癌合并APFs的金标准，但由于它的创伤、费用昂贵等特性目前仍不能够作为常规手段推广。因此，容易漏诊、误诊此类患者，从而加重患者病情。

APFs的增强CT表现

相较于肝血管造影，作为无创检查的增强CT对APFs诊断同样意义非凡，它的工作原理为：每层CT扫描之间存在一定间隙，而APFs能够在间隙之间被“捕获”。影像学特征表现为——门静脉主干及分支在动脉期提前显影，肝门附近及门静脉分叉处能够观察到线条征与轨道征（如图2示）。然而在这看似极其简单的描述中，由于大多数肝癌患者由肝硬化进展而来，特别是晚期肝癌患者其癌细胞对周围组织浸润严重，导致无法分辨门静脉、肝动脉等血管，而且部分APFs因为瘘道较小，血管错综复杂，从经典影像学中难以分辨出血管属性，因此容易漏诊。因此，增强CT在本病的诊断上仍然存在一定的困难[8，9]。

图2增强CT下中央型APFs表现.摘自《医疗卫生装备》，年37卷11期

针对这一现状，多位学者的研究指出增强CT在诊断AFPs方面仍占据着优势。医院消化内科团队通过反复分析61例肝癌合并APFs患者发现：经肝血管造影确诊为APFs后再次审阅增强CT影像学，APFs被检出率高达81.9％（50/61），分型与造影诊断一致，漏诊率仅为18.1％（11/61）[1]。

与此相一致的是，刘勇通过对50例肝细胞癌合并APFs患者的回顾性分析发现多层螺旋CT动态增强扫描检测肝细胞癌患者APFs的灵敏度为84.21%，特异度为41.94%，漏诊率为15.79%[10]。同时，另一项研究通过对比20例确诊为肝血管瘤合并APFs的肝血管造影和增强CT，发现两者对APFs的检出率差异无统计学意义（P＞0.05）[11]。

因此在诊断APFs方面，增强CT应当被视为常规检查手段，因为它的高检出率、费用便宜、无创操作等特性。但同时，我们应当正确定位增强CT在本病的位置，上述几位学者也指出须具有一定经验的影像学医师方能洞悉APFs在CT影像学上的特殊表现。

随着增强CT的广泛应用，该检查手段能够实现高精度扫描，因此能够诊断肝细胞癌合并APFs，为患者健康做出一份贡献。

APFs的MRI表现

APFs在MRI与CT平扫中表现类似，因此难以依靠MRI诊断。以下影像学表现被认为是MRI中APFs的经典表现：

1、在动态增强成像动脉期，走行于肝内的门脉分支显像但门脉主干未显像；

2、门脉分支及主干均显像而脾静脉、肠系膜上静脉未显像；

3、门脉分支远端信号明显高于分支近端[12]。

MRI在APFs中的检出率较低，不如增强CT及肝血管造影。因此，临床上尚未推广MRI作为APFs的常规检查手段。

总结

目前诊断APFs的手段层出不穷，如增强CT、血管造影、MRI等，但目前诊断的金标准当属肝血管造影。然而，肝血管造影并非我们想象的完美无瑕，对于其存在的不足，包括术后疼痛、出血等一系列并发症，及费用昂贵等都可能导致患者错过治疗良机。因此，增强CT对本病的诊断价值应当被提上日程。虽然这需要经验充足的影像学医师，但不断学习正是医学领域的主精神骨。本文通过对肝癌合并APFs患者的阐述，希望更多的临床医师、影像学医师能够重视本类疾病，早期识别、诊断，给患者带来更好的治疗契机。

参考文献向上滑动阅览

[1]何乾文，汤善宏，曾建梅，等.增强CT在肝细胞癌合并肝动脉-门静脉瘘中的诊断价值.《医疗卫生装备》，，78-80页.

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《临床医学研究与实践》,年5卷15期98-99页.

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[12]曹庆勇，邹志孟，王琪，等.肝脏灌注异常的MRI表现.中国中西医结合影像学杂志年12月第11卷第6期.