病例学习酷似胰头癌的胰头部肿块型胰腺炎

2022-8-17 来源:本站原创 浏览次数:

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来源医脉通

酷似胰头癌的胰头部肿块型胰腺炎

病例资料病人男性,54岁。于年8月入院。因右上腹疼痛就诊,腹部B超检查可见胰头部占位性病变,脂肪肝,胆囊多发结石。CT检查发现胰头部占位性病变。否认近期消瘦及急性胰腺炎病史。既往病史:糖尿病3年,饮食控制。不吸烟,偶饮酒。无相关家族史。

入院诊断:胰头部占位性质待查,胆囊结石。

入院后复查肝肾胰功能及CA系列正常。增强CT检查(图1a~d):胰腺钩突部4.4cm×4.4cm占位性病变,边界模糊,密度不均,恶性可能性大;胆总管胰内段受累可能,肝内外胆管中度扩张,病灶周围多发淋巴结肿大;门静脉主干、肠系膜上动脉近段与病灶紧邻,左肾静脉受压。

(增强CT检查:1a门脉期可见肿瘤内部坏死1b淋巴结呈蟹足状,中心坏死)(增强CT检查:1c肿瘤与肠系膜上动脉关系1d肿瘤与门静脉关系)

正电子发射型计算机断层显像(PET)检查(图2):胰腺高代谢(SUV8.1),恶性可能性大。双肾血流图基本正常。考虑胰头恶性肿瘤可能性大,完善术前准备后行手术治疗。

(图2PET胰腺高代谢(SUV8.1),伴中心坏死)

手术探查见肿物位于胰腺钩突部,约7cm,质地较硬,胆囊大小9cm×4cm,明显水肿并呈慢性炎性改变,胰头部与下腔静脉粘连较重,胰头钩突部解剖非常困难,遂行Whipple术。术后病人出现吻合口瘘,胃肠排空障碍,术后第天出院。

术后病理诊断(图3):急性及慢性胰内胆管炎,胆管上皮增生,慢性胰腺炎,胰腺、胆管、胃及十二指肠断段未见癌变,淋巴结无特殊。慢性胆囊炎,胆囊结石。

(图3病理诊断慢性胰腺炎(HE×))

病人术后定期随访近1年,体重增加11kg,精神好,体力活动不受限。

讨论

常见的慢性胰腺炎为全胰腺病变,合并疼痛、胰管结石、胰管扩张、胰腺内外分泌功能障碍。多数慢性胰腺炎临床表现较典型,一般在病程中均有急性胰腺炎表现,血淀粉酶升高,CA19-9可正常,也可轻微升高。

本例病程没有急性胰腺炎的表现,胰腺功能和CA19-9也一直正常,CT及B超等影像学检查没有胰管扩张等慢性胰腺炎表现。且出现胰头部占位性病变,中心坏死,肝内外胆管扩张,以上均不支持慢性胰腺炎的诊断。对于如此大的胰腺癌而言,一般会出现血CA19-9升高。但因为:(1)胰腺癌检测CA19-9的敏感性总体为93.1%;(2)约5%人群表现为Lewis(a-b-)表达,他们不表达CA19-9,故CA19-9正常并不能完全除外胰腺癌。

胰腺癌具有特有的嗜胆管性及嗜神经性,往往肿瘤不大,已经环绕胆道生长,并向后腹膜侵犯。本例肿瘤较大,未出现梗阻性黄疸及背痛,不能用恶性肿瘤解释。

本例为发生于胰腺头部的肿块型慢性胰腺炎,主要病理表现为纤维化。病变尚未影响正常胰腺胰管的通畅性,故无腹痛、胰管结石、胰管扩张等表现。且病变范围较小,尚不足以造成病人胰腺内外分泌功能障碍,慢性炎症性病变其病程可能较恶性病变长,故虽有胆道扩张,但不造成梗阻性黄疸,所以无临床不适。

从CT影像学方面来看,此例肿瘤较大,合并周围淋巴结节增大,不能排除恶性肿瘤。而且部分淋巴结呈中心低密度表现,与肿瘤侵犯淋巴结的CT特征相符。然而,对如此巨大的胰腺癌而言,虽然肿瘤与大血管关系紧密,却没有血管被肿瘤包绕、缩窄、瘤栓等表现,没有典型胆管、胰管扩张的“双管征”,不支持恶性肿瘤的诊断。为了避免漏诊,放射科医师对此类病人一般持“宁可报错,不可漏过”的态度,提示临床医生重视放射科“恶性肿瘤”的诊断。

氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET-CT诊断胰腺癌的敏感性约为93%,特异性约为85%,较CT高。从PET角度分析,典型早期胰腺癌的FDG-PET显像表现为胰腺瘤体局限性FDG摄取增高,其SUV最大值>3.0,晚期胰腺癌还可伴有胰腺周围、腹膜后和转移灶代谢增高。恶性肿瘤FDG的摄取值明显高于正常组织和良性病变。胰腺癌影像诊断的难点之一是与胰腺假瘤或慢性胰腺炎鉴别。约87%慢性胰腺炎不摄取FDG,但少部分慢性胰腺炎的局部活动灶,可摄取FDG,造成假阳性。尤其对此病人,SUV值8.7,考虑为慢性炎症活动期或存在活跃的肉芽增生。

总之,部分慢性胰腺炎病人可能会合并胰腺癌;部分临床诊断为胰腺癌的病人,术后病理证实为良性病变。目前在慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别上还存在许多难点。对于少部分病例,目前临床尚无满意的鉴别方法,甚至少数病人在术中都无法确诊。

虽然本例病人无临床症状,但影像学检查提示胰头部占位,合并胆道扩张,尤其是PET提示恶性肿瘤的可能性大。此类病人临床造成梗阻,怀疑有恶性肿瘤危险者,应及时手术治疗。尽量在术前或手术时取得病理证据支持。但考虑到胰腺位置较深,术前取病理难度较大,且阳性率相对较低,也可考虑术中细针穿刺病理或取部分组织做冰冻病理。但需要强调:(1)部分良性病变合并存在癌灶,即使术前、术中穿刺活检未获得阳性结果,术中病理阴性,也有术后病理为恶性肿瘤的可能。(2)本例即使为良性病变,存在胰头肿块及胆道梗阻,也有必要行胰十二指肠切除术。

对于此类病人,由于其以纤维化病变为主,术中见胰腺质硬肿物,边界不清,表面被膜皱缩,与周围组织粘连,与胰腺导管腺癌的术中表现类似。由于手术难度较大,对术中出现的困难和术后并发症要有足够的估计和准备,与病人及家属充分沟通,最好由专门的胰腺治疗中心诊治。(参考文献略)

病例来源:谢勇,张太平,赵玉沛.酷似胰头癌的胰头部肿块型胰腺炎1例.中国实用外科杂志.,29(8):-.

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