腹腔镜远端胃癌根治术Billroth式

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本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期

腹腔镜下远端胃切除术治疗早期胃癌作为标准术式已经确立。伴随着高级别循证医学研究成果的问世，日本胃癌治疗指南年第4版已将其作为标准的常规性治疗[1]。腹腔镜下远端胃切除术后的消化道重建方式有BillrothⅠ式和BillrothⅡ式及Roux-en-Y法，重建途经包括辅助切口、手辅助或完全腔镜下。迄今为止，日本和韩国的消化道重建以BillrothⅠ式、经辅助切口为主流。在腹腔镜下进行消化道重建的历史进程中，经辅助切口重建技术扮演了重要的角色。但自年Kanaya等[2]提出Delta-shapedanastomosis（三角吻合）的全腹腔镜下消化道重建后，完全腹腔内进行消化道吻合重建的腹腔镜胃切除术日趋增多，也由此派生出辅助切口还是完全腹腔镜下进行吻合重建的争论。

一、辅助切口消化道重建基于经典技术

腹腔镜下远端胃切除术后BillrothⅠ重建有辅助切口或完全腹腔镜下的方法。辅助切口是利用上腹取标本的小切口进行重建，其简单且安全，与开腹手术进行同样的操作，技术标准是基于百余年来的开腹消化道重建的理论要求和实践经验，因此倍受临床医生的青睐。辅助切口重建具有适应证上的优势，适应范围广，只要局部复发风险低、能保证足够大的残胃和无食管裂孔疝者均可采用，对十二指肠的长度、形态和位置并无特殊要求。

辅助切口重建是利用小切口吻合重建，直视下将充分游离后的十二指肠与残胃手工缝合或机械吻合。吻合口大小及安全程度能通过视觉和手的触觉加以确认，同时也能兼顾患者的局部条件采取相应的补救措施，如浆肌层追加缝合。辅助切口重建可以实现类似开放手术的消化道重建，包括吻合口的大小、角度、张力和吻合后符合生理状态的胃形态，并可以充分保障手术质量和手术安全；患者的体型（肥胖）、腹壁肥厚和残胃大小对于吻合操作的影响均可以通过辅助切口位置的调整或扩大而满足需求；手工缝合或机械吻合可以根据患者的体型和经济状态进行选择。机械吻合时，十二指肠侧吻合器的钉砧头确切安装好，胃十二指肠的吻合能顺利安全完成。

自北野年腹腔镜下远端胃切除术治疗胃癌始，辅助切口的BillrothⅠ式重建一直是主要的重建方法，现今已为成熟技术被广泛应用。根据日本胃癌学会的统计，其国内重建方式BillrothⅠ式以辅助切口为主流，稳定、安全、简便和经济是主要原因，且不受患者的体型制约。

二、辅助切口重建的质量可控辅助切口胃十二指肠吻合采用端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合等。手工缝合以双层缝合法（Albert-Lembert法和Czerny法）为多，缝合确切，抗张力强。也有用Gambee法、Jourdan法和Olsen法等单层缝合法，术后愈合佳，出现吻合口狭窄和瘘的概率低。BillrothⅠ式的机械缝合主要有使用线性缝合器和环形缝合器的吻合。年Oka等[3]开发的Hemi-doublestaplingtechnique（H-DST）吻合法将残胃大弯与十二指肠吻合，是与开腹手术同样的标准重建方法，H-DST法吻合简便而确切，具有开腹手术同样的重建效果。

辅助切口BillrothⅠ式重建时，有些技术细节能得到重视。首先是小切口对吻合空间的限制，尤其是肥胖、鸡胸畸形或肺气肿的桶型胸；合理选择切口位置和大小，吻合器的中心杆由残胃断端吻合线和大弯夹角或后壁穿出吻合，胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过大或过小都会导致功能性吻合口狭窄，故近乎直角为宜。其次是避免吻合口有张力，否则会影响愈合或易导致隐匿性吻合口瘘及其所致的吻合口狭窄，kocher游离会缓解张力。残胃十二指肠大弯侧吻合，尤其是器械吻合，可防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外，扭曲的吻合也是胃排空障碍的原因。机械吻合时，十二指肠置入吻合器应避免暴力，机械吻合复数应用时应