胃空肠造瘘术步骤及其护理要点

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临床中有很多疾病均可引起患者不能经口正常进食，比如中枢神经系统损伤引起的吞咽困难、头颈部肿瘤放疗或手术前后、呼吸功能障碍作气管切开者、食管穿孔、食管吻合口漏、腹部手术后胃瘫、胃排空障碍者等。

此类患者摄取食物、营养时需要以特殊方式给予营养支持，临床上包括肠外营养和肠内营养两种途径。

肠内营养与肠外营养比较

肠外营养是指通过静脉滴注营养液，这种方式不仅经济成本高（昂贵的营养液产生高额的营养费用），而且对局部血管的刺激大，长久使用会导致静脉炎，甚至出现更加严重的败血症、肝功能衰竭、胃肠道黏膜萎缩等情况。

肠内营养是指经胃肠道吸收营养物质来给身体供能，包括口服和经导管输入两种，比肠外营养更符合人体自然生理过程，可预防胃肠道黏膜萎缩，保护肠屏障功能，无严重的并发症，费用相对较低。

经导管包括：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）及经皮内镜下空肠造瘘术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）

鼻胃管与PEG/J对比

留置鼻胃管缺点：

（1）鼻胃管的留置刺激鼻咽部致咳嗽、咳痰困难而导致痰液积聚在肺部而加重肺部感染；

（２）肠内营养时返流过多及胃肠蠕动差致胃充盈而鼻胃管减压效果不佳

尽管PEG/J被认为是一种安全的手术，依然存在一些并发症，有文献报道总并发症发生率在8％～30％，主要包括造瘘口感染、吸人性肺炎、造瘘管渗漏、堵塞、滑脱或断裂、腹腔脏器损伤、腹膜炎、包埋综合征、坏死性筋膜炎等，一般通过内科治疗大部分可以好转，极少需外科治疗。

造瘘口感染是早期最常见的并发症，发生率在5％一25％，也有报道高达65％，多数通过伤口换药好转，无需拔管。

◆◆PEG、PEJ◆◆

PEG、PEJ是一项经胃镜在胃肠道与腹壁之间放置造瘘管的微创技术，无需全身麻醉及外科手术，具有安全、简便、效果佳、微创、经济等优点，并广泛应用于一些长期不能经口进食的患者身上。

详细视频：

详细步骤：

取仰卧位，经口置入胃镜，关灯下于腹壁找透光区，血管较少的区域为穿刺点，一般位于左锁骨中线，剑突至脐上1／3水平交界处。穿刺点处作约0.5cm切口，用套管针垂直腹壁穿入胃内，取出针芯，置入导丝。胃镜下将导丝从胃内拉出口腔，与造瘘管连接。将导丝从腹壁拉出，造瘘管经口进入胃内，末端的蘑菇头紧贴胃内壁，确认其紧贴胃壁后于腹壁固定。

PEJ操作方法，经已固定好的造瘘管置入空肠造瘘管，胃镜下异物钳夹住管的头端，将其送至十二指肠远端，直至有阻力停止推送，松开异物钳，连同胃镜退出至胃腔，异物钳夹住胃腔内造瘘管管身，继续推送进入小肠(需将管身第三处刻度标识置人幽门以下)，抽出导丝，观察造瘘管无弹出后，体外固定造瘘管，连接“Y”型套管，造瘘完毕。术后12h后J管半流食，8h后松解腹壁端卡扣，瘘口周边皮肤每日换药。每次喂食处于半卧位或坐位。喂食完后保持此姿势30～60min，避免反流。

护理要点

01造瘘管护理

1、对于长期置管的成人患者，建议外固定装置应与皮肤保持间距0.5cm，可避免内外固定装置间张力过大，以减少缺血的风险、坏死、感染和固定器植入综合征（BuriedBumperSyndrome，BBS，又称"包埋综合征"）的发生。

2、建议首次置管后标记导管外露刻度或使用不可擦除的记号作为参考点，这有利于识别导管的易位，并每天检查PEG/PEJ管的位置。

3、置管24h后，使用无菌0.9%氯化钠和纱布清洁胃造瘘管或空肠造瘘管的穿刺点及周围皮肤，清除瘘口周围的分泌物和污渍。

第一周每天用无菌溶液清洗穿刺点和穿刺点周围皮肤，每天评估瘘口周围是否有炎性反应、感染、压疮、淤伤和肉芽组织增生的迹象。

???????02营养液及药物饲入

1、PEG/PEJ置入4h后，即可进行肠内营养，先注入50ml纯净水，在随后1h内，评估患者是否出现危险指证。

2、肠内营养饲入时，应戴一次性手套，营养饲入的装置应每24小时更换1次。连续肠内营养输注时，每4~6小时应采用15~30ml纯净水冲洗导管，以防止导管阻塞。分次给予肠内营养或药物后，也应采取上述方法冲洗导管。空肠造瘘管通常比胃造瘘管管径小，应特别注意避免阻塞。

3、在没有禁忌证的情况下，可将床头抬高床头30°~45°，以防止胃内容物反流或误吸，并在肠内营养结束后至少保持1h。

4、药物饲入时应与肠内营养隔开，以避免两者之间的相互作用导致管道阻塞，或改变药物的吸收速度和起效时间，尽可能避免饲入非口服类的药物。给药前停止营养液输入，用15ml温水冲洗导管。在给药结束时，用等量的水冲洗导管，并等待30~60min后重新启动肠内营养。

03如何规范输液速度

1、注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加，使消化道有个适应过程。

2、速度最好控制在mL／h——mL／h。不要均匀持续输入，应有间歇时间，给胃肠以休息；夜间病人入睡时最好停用。

3、使用时应注意防止污染，现开现用，连续滴注一次用量的悬挂时间不宜8h，避免人为引起肠道污染。

4、输注营养液期间应鼓励病人多活动，促进肠蠕动，增加肠道血流量，有利于营养液的吸收和能量的转换及储存。

使用输液泵和恒温器或热水袋输注营养液是减少消化道并发症的重要措施之一。

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