我的观点胰腺癌切除与淋巴结清扫范围

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胰腺癌切除与淋巴结清扫范围

中国实用外科杂志,37(7):-

金钢（第二医院胰腺外科）近年来，尽管胰腺癌治疗的外科理念、手术技巧和综合治疗等方面均取得了明显的进步，手术切除率和安全性也得到提高，但病人术后长期存活率并未显著改善。其中，局部复发和远处转移依然是影响胰腺癌预后的重要因素。因此，如何做到R0切除和规范化淋巴结清扫是提高胰腺癌切除术后远期存活率的关键。

1合理的肿瘤切除范围

淋巴结转移是胰腺癌主要的转移方式，也是影响预后的最重要因素之一。然而，多数随机对照试验（RCT）研究表明，与标准根治术比较，扩大淋巴结清扫并未使胰腺癌病人的远期生存获益，且有更高的术后腹泻和体重减轻发生率，故建议行标准的淋巴结清扫。美国癌症联合委员会（AJCC）和日本胰腺协会（JPS）发布的最新版胰腺癌相关指南均强调了转移性（阳性）淋巴结数目对N分期方面的权重及对病人预后的影响，但并未提倡扩大的淋巴结清扫，仍要求高质量完成标准范围内的清扫。然而，这些RCT研究在如何定义标准与扩大切除范围、确定淋巴结分组等方面都存在明显差异。根据国际胰腺外科研究小组（ISGPS）的专家共识，胰腺癌标准切除范围应包括第2站淋巴结，胰十二指肠切除术应清扫No.6、No.8a、No.12b1、No.12b2、No.12C、No.13a、No.13b、No.14a右半侧、No.14b右半侧、No.17a和No.17b淋巴结，胰体尾切除手术应清扫No.10、No.11、No.18淋巴结，而对于No.9淋巴结仅建议在胰体部癌手术时清扫。

2可能切除的胰腺癌与R0切除

可能切除的胰腺癌多侵犯周围血管，尤其是动静脉同时受累，增加了切缘阳性的风险。由于直接手术切除时切缘阳性发生率较高，因而指南推荐尽可能在新辅助化疗后再行手术切除。但在临床实践中也存在影像学评估与实际病理学分期差别较大的情况，部分影像学上的“血管受侵”并非均为肿瘤生物学侵袭所致。笔者团队将胰腺癌标本的所有切缘进行染色并制作大切片发现，这些影像学“受侵血管”切缘大部分为增生的纤维组织和炎性组织，只有少部分标本见肿瘤细胞浸润。因此，建议术前应经多学科综合治疗协作组（MDT）讨论综合评估病情，对于尚有手术机会者，可选择合适的手术径路和策略，如动脉优先、钩突优先、联合血管切除等，努力达到R0切除。就目前的手术器械和技术水平，联合门静脉（PV）-肠系膜上静脉（SMV）切除、重建的胰腺癌手术安全性已基本得到保证，血管切除长度5cm者通常能够直接端端吻合。术中还须注意切缘状态，如怀疑肿瘤残留应行术中冰冻病理学检查，必要时可行全胰腺切除术。

3扩大切除术的应用范围

推荐行标准切除并不意味着全面否定扩大切除术。如对于应属扩大切除范围的No.8p、No.16b1淋巴结，部分研究认为因其在整块切除的平面中，并未明显增加手术难度与并发症发生率，应予以常规清扫。此外，胰腺癌有亲神经性，可沿神经束侵袭进展。笔者团队的研究也证实，胰周神经丛中有网状毛细淋巴管网分布，胰腺癌细胞可借此通道向神经丛中跳跃式转移。因此，胰腺癌淋巴结清扫时应遵循神经淋巴组织整块切除原则一并清扫，包括肠系膜上动脉（SMA）右半侧神经丛和右侧腹腔神经节。但对于CA19-9水平显著升高、伴有严重腹痛、高龄、合并疾病较多的病人原则上应考虑先行新辅助化疗后再评估手术。应尽量将行扩大切除术的病人纳入临床研究中。

目前，我国各地医疗水平发展不均衡，胰腺癌诊治的规范化和标准化有待提高。指南是医生在临床工作中应当遵循的准则与依据，应以客观科学的态度对待，既不应自恃“刀法精纯”而盲目“扩大根治”，也不应借口胰腺癌手术“风险大、效果差”而过于保守。随着临床研究数据和理念的不断更新，指南也会不断调整完善。既要坚持用指南规范诊疗行为，又要在提高病人治疗效果和生活质量的前提下，积极开展超越指南的高水平临床研究，承担起提高胰腺癌治疗水平的历史责任。

王槐志（医院全军肝胆外科研究所）通常所说的胰腺癌淋巴结清扫实际是指胰腺癌淋巴结和神经清扫。笔者单位近10年来一直坚持胰腺癌的扩大淋巴结和神经清扫，清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，清扫该区域内所有的结缔组织、淋巴结及神经。其中腹腔动脉干根部要清扫至可见其3个分支（胃左动脉、肝总动脉、脾动脉）或胰腺上缘，向上直至左右肝动脉入肝处；PV须清扫至左右分支入肝处；下腔静脉从肠系膜下动脉对应的平面开始向上清扫至其入肝处，解剖出左右肾静脉及生殖腺静脉。腹主动脉与下腔静脉之间（左肾静脉以下）须清扫至脊柱的前纵韧带才能彻底清扫No.16b1淋巴结，须解剖出右肾动脉。生殖腺动脉如果比较粗则需保留，如果比较细即可切除。腹主动脉与下腔静脉之间（左肾静脉以上）应清扫至膈肌脚（以横纹肌为标志）才能彻底清扫腹腔神经，须解剖出膈动脉。SMA须从第一支空肠动脉开始向上?骨骼化清扫至其从腹主动脉的起始处。

关于胰腺癌淋巴结和神经清扫的范围一直争论不休。其实这不仅是一个学术问题的争论，而且是一个思考问题方式的争论。（1）既然不同的研究对扩大淋巴结和神经清扫的观点存在矛盾，那么说明这是一个没有定论的问题。既然目前还没有定论，作为外科医师则应将手术技术发挥到极致，即进行扩大的淋巴结和神经清扫。其他的工作交由肿瘤科医生负责。不同学科协作，尽最大努力延长病人的生存时间。（2）部分医生担心手术并发症的问题。笔者单位实施扩大淋巴结和神经清扫约10年，手术并发症发生率、手术死亡率与国内外大型胰腺外科中心相当。通过重视并加强围手术期的规范化管理，术后并发症发生率、手术死亡率逐年降低，甚至低于部分未实施扩大清扫的单位。（3）对于扩大淋巴结和神经清扫并未改善病人的长期生存的问题，笔者同意此观点，但必须承认对于部分病人还是可以延长生存时间约6个月，而目前临床广泛使用的化疗药物吉西他滨也仅能延长病人6个月的生存期。（4）对于SMA?骨骼化清扫引起严重腹泻的问题，笔者单位10年来极少遇到严重的、不可控制的腹泻，说明术后腹泻与SMA?骨骼化清扫关系并不确定。术后腹泻主要与十二指肠在病人消化吸收功能中所占的比重有关，部分病人十二指肠在消化吸收功能中占的比重较大，手术切除十二指肠后则易发生腹泻，但这种腹泻较易通过药物控制。（5）扩大的淋巴结和神经清扫可获得足够多的淋巴结用于TNM分期。既然胰腺癌容易经淋巴系统和神经途径转移，不扩大清扫则获得的淋巴结数目较少，出现假阴性的可能性较高，导致TNM分期不准确，不能精准指导治疗、判断预后。（6）长期坚持扩大淋巴结和神经清扫，可提高术者的手术技巧、围手术期管理水平，使更多的病人从中受益。另外，约2/3接受胰十二指肠切除术的病人均不是胰腺导管腺癌，此类病人可从扩大淋巴结和神经清扫中获益更多。

陈汝福，周泉波（中医院肝胆胰腺外科）外科手术切除仍是目前惟一可能根治胰腺癌的方法。然而，胰腺癌确诊时多属中晚期，仅15%～20%病人适合手术切除。为了提高胰腺癌手术切除率和改善预后，外科医师尝试扩大切除，包括扩大淋巴结清扫范围、扩大腹膜后胰周神经清扫及联合血管切除，从而获得切缘阴性的R0切除，以延长病人生存期。近年来，欧美及日本学者进行了5项前瞻性的临床试验，尤其是近期日本与韩国学者扩大样本量的2篇较高质量RCT研究报道，结果均表明，与标准淋巴结清扫范围相比，扩大淋巴结清扫不能改善病人预后，而对于是否增加胰瘘、术后胃排空障碍、术后出血等并发症发生率，观点并不统一。依据上述研究结果，美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、JPS、中华医学会外科学分会胰腺外科学组等发布的指南均不建议常规进行扩大淋巴结清扫。

然而，临床实践中亦不断有施行介于标准和扩大范围的淋巴结清扫并取得较好效果的报道，许多外科医师并未遵从指南推荐的标准淋巴结清扫，而是进行扩大淋巴结清扫。那么，胰腺癌的淋巴结清扫范围究竟是应该遵从指南还是超越指南？解答这个问题首先需要明确淋巴结转移对病人预后的意义。近期颁布的AJCC第8版分期系统对N分期作了重要修改，对第7版中“N1”的笼统表述进行了分层和细化，反映出不同淋巴结转移状态对预后的影响。无淋巴结转移定义为N0期，区域淋巴结转移（1～3枚）定义为N1期，转移性淋巴结（≥4枚）定义为N2期。淋巴结检出数目足够多（＞15枚）是N分期准确的基础，如果淋巴结检出数目较少，则N0期假阴性的可能性较大，这表明一定范围的淋巴结清扫对于提高胰腺癌根治性切除率及术后分期指导预后有重要作用。

那么，为什么现有RCT研究及Meta分析结果均支持扩大清扫不能改善预后的结论？为此，笔者分析了现有的5篇对比胰腺癌扩大清扫与标准切除的RCT研究，发现均存在样本量偏小、各项研究间可比性存在偏倚等不足。淋巴结转移和神经侵犯影响胰腺癌预后是扩大清扫的前提，然而，现有的RCT研究中淋巴结和神经转移对预后的影响存在严重的差异，例如在韩国Jang等的研究中，淋巴结转移阴性与阳性组病人的2年存活率分别为41.4%、36.4%，神经侵犯阴性与阳性组病人的2年存活率分别为44.6%、38.1%，差异均无统计学意义（P0.05）。这种与绝大多数研究结论的不一致反映现有RCT研究质量并不高，存在诸多混杂因素干扰了研究结果。

同时，笔者还发现，现有RCT研究中的试验组和对照组都取得很高的R0切除率（均80%），Nimura等研究中两组R0切除率均达到90%，这显然与既往病理学研究中胰腺癌R1切除率50%存在较大差异，尤其对于标准切除组［仅清扫No.13、No.17、No.12b和（或）No.8a、No.14b淋巴结］很难取得如此高的R0切除率。这其实也反映了现有RCT研究中的试验组与对照组的淋巴结清扫的实际范围可能并没有真正的差异。这可能与不同研究中心、不同术者实施的淋巴结及神经组织清扫范围及程度并不统一，且评估清扫结果不能量化有关。因此，笔者认为，现有RCT研究并不能真正反映扩大切除在胰腺癌中的作用，设计更严谨、缜密、结果能量化评估的RCT研究仍十分必要。

另外，近期大量的基础与临床研究均显示，神经侵犯是胰腺癌独特的影响预后的生物学行为，单独强调淋巴结的清扫显然不足以获得真正的根治性切除，为此，笔者提倡以获得R0切除为目的扩大淋巴结、胰周神经组织清扫。这并不是刻意强调胰腺癌扩大根治术这一广义概念，而是强调重视淋巴结及神经组织完整清扫的必要性。从胰腺癌生物学角度考虑，同一解剖部位（胰头、胰颈、胰体、胰尾）的肿瘤仍然存在亚解剖位置的差异，从而引起淋巴结及神经转移位置的差异，例如钩突部胰头癌更容易发生腹主动脉周围淋巴结转移及SMA神经丛转移，而胰腺颈部肿瘤更容易发生腹腔干及SMA旁的淋巴结及神经转移。鉴于此，笔者主张行彻底的区域淋巴结、神经组织清扫及术后全数淋巴结、神经组织送检，这样才能保证不同亚解剖部位肿瘤均可获得根治性切除，才能准确、真实的进行肿瘤的分期及对预后的判断。

综上，笔者认为胰腺癌的淋巴结清扫范围的争论远未达成共识，现有指南可能仅是对前一阶段RCT研究的总结，而未来的研究仍需要继续，希望在不远的将来有我国的RCT进入新的指南。笔者目前主持的中山大学项目资助的多中心RCT研究正是为了研究扩大神经、淋巴结清扫对胰腺癌预后的影响而设计，笔者团队努力使每例病人手术清扫范围及程度均严格按项目分组要求进行，通过分组清扫淋巴结、神经组织送检、术中拍摄清扫后术野图、术后分组进行病理学检查等方法量化评估结果。目前，此项目已经进行3年多，初步研究结果显示，扩大淋巴结、神经清扫有利于降低术后局部复发率。

（-05-18收稿）

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