疾病康复肠瘘的营养治疗

肠瘘的概念肠瘘是指肠壁上有异常穿孔致使肠内容物由此漏出体表或进入腹内其他空腔脏器中。漏出体表的称为外瘘，通入另一肠襻或其他空腔脏器的称为内瘘。临床上较为常见的肠瘘主要是由术后肠壁缝合不全、人工肛门、腹部创伤、腹腔内感染及肿瘤等原因所引起。肠瘘的临床表现从瘘口流出的肠内容物的量和性质由瘘的位置和大小决定。十二指肠瘘时流出物为含胆汁的肠液，每日量高达3～4L，进食后不久可见未完全消化的食物自瘘口流出。空肠瘘流出物为淡黄色蛋花样液，回肠瘘流出物多为稀糊状，结肠瘘流出物多为半成形或不成形的粪便。若瘘口很小则可能只有气体或少量分泌物排出。肠瘘患者既呈现局部特征，又有全身临床表现。肠瘘的位置、大小及流量对病情和病程，影响较大。一般来说，肠瘘置越高、流量越大，造成的水、电解质平衡失调，营养不良和感染也越严重。大量丢失肠液可出现脱水、低血容量、水、电解质紊乱、酸中毒、营养不良、体重下降及全身脏器衰竭。瘘口周围皮肤受消化酶腐蚀有广泛糜烂、疼痛，常可继发感染，在局部形成腹内脓肿。也可导致全身感染，如败血症、肺炎、脑炎等。大便量可因瘘口流量的增多而减少或无。若肠内容物流入其他空腔脏器还会出现该脏器受累的症状。营养代谢特点

肠瘘的临床特征决定了其对机体具有广泛的影响，不仅仅是局部的变化。患者通常处于高代谢状态，能量消耗增加，营养素大量丢失，还存在胰岛素抵抗等病理情况。其代谢特点表现为以下几方面。

水、电解质代谢紊乱胃肠道的内分泌液每日约8L，含有大量的电解质，在正常情况下，绝大部分被再吸收。肠瘘会造成水和电解质不同程度的丢失，引起水、电解质紊乱，血容量下降，酸中毒等，严重者可出现周围循环衰竭、肾功能衰竭等，如不及时有效地补充可危及生命。

消化酶大量丢失肠液的丢失会造成各种消化酶的损失，引起消化吸收障碍，出现营养不良、体重下降、肌肉和内脏器官萎缩。

营养物质摄入不足肠瘘使消化道内的食物未经充分消化和吸收就流失到体外，机体对各种营养素的摄取均达不到生理需要量，引起蛋白质-能量营养不良、贫血、各种维生素以及镁、钙、锌等矿物质缺乏等。

营养治疗原则合理的营养治疗是保证肠瘘患者不出现营养衰竭的根本条件，可以改善患者营养状况，促进瘘口的愈合，在降低并发症和死亡率方面有特别重要的作用。但在肠瘘发生的早期，应充分引流，加强抗感染治疗，不宜给予过度的营养治疗，以免加重代谢状态。待感染得以控制，代谢状态平复后再加强营养。肠瘘的营养支持，早期以肠外营养为主，有利于病情改善。肠外营养虽不能改善肠瘘的病理生理，但可帮助患者度过凶险的病程，这已成为公认的、必须的治疗措施。一旦病情稳定，即给予肠内营养，或者同时采用肠内营养和肠外营养支持。双途径营养支持不仅能保持营养治疗的效果，也能较早促进和利用部分胃肠功能，从而避免长期肠外营养带来的各种并发症以及细菌移位、肠源性感染等。肠外营养治疗肠瘘初期，营养支持方式首选肠外营养或以肠外营养为主。肠外营养可大大减少胃肠液的分泌量(50%～70%)，减少胃肠道反应。如有必要，肠外营养可在肠瘘的整个治疗过程中持续应用。对瘘口大、位置高的肠瘘，应在发生后立即采用肠外营养支持，形成完整瘘管后可经肠供给要素膳。肠外营养一方面为机体提供必要的营养素，改善机体营养状态和免疫功能；另一方面避免了食物对肠道的刺激，减少了消化液的分泌和丢失，减轻了消化液对瘘口处及周围皮肤的腐蚀，促进了瘘口的缩小、愈合。根据实际情况可选择肠外营养和要素营养合用。能量可根据患者全日能量消耗公式计算。蛋白质占总能量的15%左右。肠内营养治疗从长远观点看，经消化道营养优于肠外营养，因为肠黏膜自身的代谢很大一部分依靠肠腔内营养物质。肠瘘在发生1～2周后，瘘口开始缩小，并形成完整瘘管，此时可经口进食要素膳，也可经鼻胃管或瘘管向远端小肠滴注。肠内营养可根据瘘口的位置而异。高位瘘可经口插管至瘘的下方，灌注肠内营养制剂或高能量、高蛋白质流食/混合奶，亦可在瘘口的远端作空肠造口灌注营养。低位肠瘘-回肠远端或结肠瘘可经口进食或使用肠内营养(要素制剂)。中段肠瘘的肠内营养较为困难，往往在给予要素饮食同时结合肠外营养才能取得较好的效果。肠内营养要从经口流食逐步过渡到半流食，营养内容为米汤、肉汤、菜汤、果汁等。应遵循由少到多、由稀到稠的原则，同时减少至最终停用肠外营养，此时虽然可继续应用要素膳，但应逐渐减少用量，最终使患者能够进食软食甚至普食来满足机体的生理需要。能量可按每日能量消耗量供给，蛋白质占总能量的15%，碳水化合物占60%～65%，脂类占25%～30%。若有腹泻则应减少脂肪摄入量。必要时也可将每餐制成匀浆膳或配制混合奶自瘘口灌入，若能将收集的未污染的消化液一起输入，则效果更佳。进食可以改善肠道自身的营养状况，促进肠黏膜生长，防止肠道细菌移位。并且随着肠道适应性和代偿功能的建立，瘘口流出量会逐步减少，直至愈合。另外，在营养治疗期间应注意及时补充维生素和矿物质，保证营养均衡，纠正水、电解质平衡失调。必要时，可直接应用相应制剂。现已知谷氨酰胺是肠道的重要能源物质，尤其在创伤、感染等应激状态下，谷氨酰胺是肠黏膜上皮细胞的主要能源，可作为供氮源参与蛋白质、嘌呤和嘧啶的合成。目前，人们不仅把谷氨酰胺视为一种条件必需氨基酸，甚至把它视为一种具有特殊作用的药物。因此，正确使用生长抑素或生长激素以及谷氨酰胺，也是缩短肠瘘治愈病程的切实有效的措施。宜用食物及营养制剂

对于肠瘘的营养治疗，开始时可选用均衡型要素营养制剂，以少渣、肠道刺激性小、易吸收者为佳如立适康营养粉。1～2周后，可选用易于消化的半流质、软食等。忌(少)用食物肠瘘患者应忌食油腻、高脂、多渣、不易消化的食物及刺激性强的食物。

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