外科临床焦点腹腔镜胰十二指肠切除术关键

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原文刊登于：中国实用外科杂志,,37(01):21-25

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作者简介

洪德飞教授，（原）医院肝胆胰外科主任、微创外科主任、大外科教研室主任。浙江省普通外科学重点支撑学科带头人。上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家。

导语

近10年来，随着腹腔镜手术经验的不断积累和高清腹腔镜、超声刀、内镜切割闭合器等的普及应用，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）发展较快，多数大中心的大样本研究数据表明其近、远期效果与开腹胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）相近甚至更优。医院的胰腺外科中心已完成了超过百例的LPD，但多数大型胰腺外科中心仍以OPD为主，医院热衷于开展LPD，医院处于具有潜在风险的学习曲线期。因此，亟待总结和充分交流开展LPD的经验，加强围手术期管理和规范手术操作，降低和规避学习曲线期的风险。

近10年来，随着腹腔镜器械和操作技术的进步，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD）得到了较快发展，在国际上少数大型胰腺外科中心已成为常规术式。多数年完成LPD超过20例的高流量医疗中心的描述性研究以及与传统开腹胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）的对比性研究均表明，LPD不仅安全可行，而且具有术中出血少、术后恢复快、术后住院时间短等优势，术后并发症发生率、病死率、肿瘤根治性与OPD相近甚至效果更好。在我国，虽然开展LPD的医院较多，但单中心大样本研究很少，医院处在开展LPD的学习曲线期。笔者团队自年11月至年11月已完成LPD例（包括帮助国内12家医院开展的LPD）。本文结合笔者经验和文献，探讨安全开展LPD的关键问题。

1开展LPD的必备条件及学习曲线

1.1设备条件

高质量的影像学检查设备，高清腹腔镜，双显示器，良好的腹腔镜缝合器械、切割闭合器、血管重建器械（bulldog），可调节体位手术床等是开展LPD的必备硬件。术前高质量的影像学检查不仅可以明确肿瘤与邻近门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）、肠系膜上动脉（SMA）的关系，还能明确变异血管、胆管的走行，如起源于肠系膜上动脉（图1）或胃十二指肠动脉（GDA）的替代肝右动脉（图2），起源于胃左或腹腔干的肝左动脉等。结合高清腹腔镜提供的放大清晰视野，可完全弥补腹腔镜手术无触觉的缺陷，术中做到精准操作，避免血管、胆管的副损伤；术前影像学检查提供的肝外胆管、胰管及副胰管解剖图像以及测量直径可辅助设计胰肠、胆肠吻合方式以及术中导航寻找细小胰管。

1.2手术团队经验

手术团队兼具丰富OPD和复杂腹腔镜手术经验是安全开展LPD的必备素质。手术团队须熟练掌握OPD中钩突完整切除、消化道重建、血管重建技术和腹腔镜下精准分离、切割、缝合止血技术。通过成功开展复杂腹腔镜手术（如腹腔镜胰体尾切除术、胰腺中段切除术、胃癌根治术、胆总管囊肿切除术）积累的经验，熟悉与LPD相关的解剖结构，掌握腹腔镜必备的快速定位、缝合、结扎、打结等基本技能，掌握掌控OPD、复杂腹腔镜手术风险的经验、能力和心理素质，比如术中出血的快速、沉着、精准处理，及时中转OPD的判断能力。团队的默契配合对于LPD的重要性远超OPD，因为OPD中术者的丰富经验可以弥补助手经验的不足，但LPD中术者的丰富经验无法弥补助手配合不到位。在开展LPD前，应进行充分的学习和交流，全程观摩有丰富经验的手术团队实施的LPD；邀请有丰富LPD经验的医生协助开展LPD或开展一定数量的LPD动物实验。

1.3学习曲线

LPD的学习曲线一般为50～60例。初期实施20例，技术提升相对缓慢，20～40例是技术快速提升期，40～60例为复杂病例技术挑战期，然后才进入LPD常规开展期。随着LPD经验的不断积累，手术时间和病人术后住院时间可明显缩短，术中出血和术后发生并发症显著减少，医疗费用降低。Kim等研究显示，同一组医生连续实施例保留幽门的LPD，手术时间由第一阶段的9.8h缩短至第三阶段的6.6h，住院时间由20.4d缩短至11.5d，严重并发症（包括胰瘘、肠梗阻、出血、胃排空障碍）发生率由33.3%下降为17.6%。Song等将LPD分为前阶段组（47例）及后阶段组（50例），后阶段组手术时间缩短（.4minvs..5min），出血量减少（mLvs.mL），住院时间缩短（11.2dvs.17.3d），差异均有统计学意义。Tran等对美国10年（-年）LPD学习曲线期数据进行了分析，共完成LPD和OPD例，其中LPD仅为例（4.4%）。与OPD组相比，LPD组平均年龄高（67.0岁vs.65.0岁）、并发症发生率低（39.4%vs.46.0%），住院时间短（11.0dvs.12.0d），差异均具有统计学意义；而病死率（3.8%vs.5.0%）和通胀调节后中位住院医疗费用（美元vs.美元）差异无统计学意义。此外，该研究比较年完成LPD超过20例与不足20例的中心发现，住院时间（8dvs.13d）和中位住院费用（美元vs.美元）差异有统计学意义。

2适应证

LPD的技术难点主要包括：胰腺钩突切除、胰肠吻合、血管重建。对于刚开展LPD的手术团队，建议选择病灶小、无胰腺外侵犯、无血管侵犯并伴胆、胰管扩张的壶腹部肿瘤或十二指肠乳头肿瘤病例，切除和胰肠、胆肠吻合均较容易；对于进展期胰头癌，由于肿瘤较大，且常伴慢性胰腺炎，切除较困难，但由于伴胆胰管扩张，消化道重建相对容易，且术后胰瘘风险低；早期胰头癌、胆管下端肿瘤以及壶腹部周围良性肿瘤切除容易，但因胰腺质地软，胰管细小，胰肠吻合技术要求高，术后发生胰瘘风险高。对于完成LPD学习曲线进入常规开展期的手术团队，LPD适应证基本等同于OPD，联合门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）切除重建、上腹部手术史并不是LPD的绝对禁忌证，笔者团队成功开展了胃癌根治术、胆总管切开取石、肝外伤等复杂上腹部手术史术后的LPD。

对于术前总胆红素μmol/L或需要营养支持、术前并发胆道感染的病例，笔者建议术前短期经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）、内镜鼻胆管或塑料支架引流减黄，不仅可减少术中创面渗血，而且可提高手术安全性。

超过20项的临床研究表明，保留十二指肠的胰头切除术近期、远期疗效明显优于胰十二指肠切除术（pancreati-coduodenectomy，PD）。因此，在熟练掌握LPD和开放保留十二指肠的胰头切除术的手术团队，对于好发于年轻病人的壶腹周围良性病变或癌前病变需要手术切除者，有合适病例建议尽可能实施腹腔镜保留十二指肠的的胰头切除术。笔者在完成50例LPD和31例开放保留十二指肠的胰头切除术后，成功实施了5例腹腔镜保留十二指肠胰头切除术。

3手术流程与操作技巧

3.1体位与戳孔位置

一般选仰卧位或仰卧分腿位。“五孔法”可满足手术操作需要（图3）。戳孔位置和鞘管大小合理布局非常重要，不仅有利于组织的提拉、缝合，而且有利于切割闭合器、血管夹以及带线缝针的转换和合理使用。由于腹腔镜手术操作具有双向性特点，术者和“第一助手”没有明显的区分，例如，在钩突切除、胰肠吻合时站在病人右侧者操作较方便，而行胆肠吻合时一般则由左侧的医生操作，术中不应为了方便操作而频繁更换术者和助手的位置。因此，“第一助手”也是术者，必须熟练掌握腹腔镜下组织的精准分离、吸引器的掌控以及缝合、结扎等技能，两位术者随着手术的不同手术进程，自动转换角色，不仅可以明显加快手术进程，而且可以减轻术者视觉与体力的疲劳。

3.2胰腺钩突切除路径

3.2.1无需联合PV-SMV切除重建的LPD

建议选择SMV优先路径（图4）。具体操作如下：（1）游离胃远端大小网膜离断胃（或十二指肠）后，沿肝总动脉自近端向远端游离清扫，结扎离断胃右动脉和GDA显露胰颈上缘PV。结扎离断胆囊动脉后，逆行“切除”胆囊。（2）打开Kocher切口，切开十二指肠降部外侧后腹膜，并延至十二指肠水平部、横结肠系膜根部。显露下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉和SMA根部。清扫或活检No.16a2、16b1淋巴结。离断屈氏韧带，牵拉十二指肠将近端空肠从小肠系膜根部后方拉至右侧，离断近端约10cm长空肠系膜后切割闭合器离断空肠；当小肠系膜根部有粘连时，需在原位分离粘连、离断屈氏韧带后，方能牵拉十二指肠将近端空肠从小肠系膜根部后方拉至右侧。（3）向右上方牵拉离断的近端小肠及系膜，继续离断小肠系膜直至胰腺钩突下缘，游离显露SMV腹侧，离断胰颈后，沿SMV腹侧自足侧向头侧游离SMV，结扎离断胃结肠干。离断胰颈一般应用超声刀，当术前CT或MRI提示胰管细小时（胰管直径3mm），应用剪刀离断胰管，避免超声刀离断胰管闭合。远端胰管暂时应用钛夹夹闭，避免胰液污染腹腔。（4）用吸引器边吸边推显露PV-SMV右侧壁的分支，较大分支应用分离钳分离结扎后离断，细小分支应用超声刀直接离断，完成SMV的优先游离。（5）应用吸引器推压或血管牵引带悬吊SMV，将SMV推向左侧，应用肠钳抓住胰腺钩突系膜，使SMA位于SMV的右侧，利用腹腔镜的放大作用和SMA的搏动找到SMA，应用超声刀打开SMA腹侧鞘膜显露SMA，然后紧贴SMA血管鞘右侧自足侧向头侧离断胰腺钩突系膜，直至腹腔干根部右侧。切除过程中，须结扎粗大的胰十二指肠后下动脉，避免损伤异位起源的替代肝右动脉。（6）继续往上骨骼化清扫肝十二指肠韧带直至肝总管水平，肝总管上端哈巴狗（bulldog）夹闭，远端结扎后离断肝总管，避免胆汁溢出影响手术视野。冲洗手术区域和切除标本后，将胰头十二指肠标本放置右肝上间隙；当病人术前总胆红素μmol/L，胆囊胀大时，腹腔镜置入后可预先胆囊穿刺减压；“切除”胆囊后，即刻游离肝总管，远端结扎后，边离断肝总管边用大量生理盐水冲洗，避免腹腔污染。肝总管离断应用剪刀，避免热损伤缺血，点状出血灶可应用电钩予以止血。

3.2.2联合PV-SMV切除重建的LPD

对于术前影像学检查明确壶腹周围癌累及PV-SMV而需要切除重建的LPD，建议选择SMA优先路径（图5）。具体操作如下：（1）扩大的Kocher切口可从右后方游离出SMA根部至肠系膜下动脉（图5）。（2）离断胰颈显露PV-SMV后，从腹侧打开SMA的前鞘，沿SMA右侧自足侧向头侧离断钩突系膜，直至腹腔干根部，若SMV和脾静脉汇合受肿瘤侵犯，可结扎离断脾静脉。（3）自头侧向足侧游离PV，自足侧向头侧游离SMV，显露肿瘤累及的PV-SMV。（4）应用腹腔镜血管bulldog阻断PV-SMV、脾静脉，根据肿瘤侵犯PV-SMV的程度，连同PV-SMV侧壁或节段一起切除胰头十二指肠，端端吻合或侧壁修补重建PV-SMV。其余步骤同无需联合PV-SMV切除重建的LPD。

3.3淋巴结清扫范围

对壶腹部周围恶性肿瘤，目前国内外指南均建议行标准的PD，除非特别开展的临床对照研究，否则不建议常规行扩大淋巴结清扫。LPD可以利用腹腔镜的放大作用和30?镜的视野特点清晰地显露PV-SMV后软组织，应用超声刀或能量平台保证胰腺钩突的完整切除和淋巴结、神经等软组织的骨骼化清扫，达到与OPD一样的切除范围和清扫标准。壶腹部周围癌的组织来源和生物学行为不一，淋巴结清扫范围也不完全一致，术前影像学检查无法明确进展期壶腹部周围癌的组织来源时，应遵循胰头导管腺癌的淋巴结清扫标准，即：完成肝动脉下方和SMA右侧°的清扫、肝十二指肠韧带骨骼化清扫，包括No.5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a、14b、17a、17b淋巴结的清扫。笔者主张对胰头钩突部癌清扫No.16a2、16b1淋巴结，其余壶腹周围癌建议活检。Croome等对比研究例OPD和例LPD治疗胰头导管腺癌的临床资料，两组在手术时间、肿瘤学特征、切缘情况、淋巴结清扫数目和围手术期并发症发生率、病死率方面差异均无统计学意义。LPD组出血更少（.7mLvs..4mL），输血比例更低（33.0%vs.19.0%），住院时间更短（9.0dvs.6.0d）；LPD组术后辅助化疗间隔的时间更短（59.0dvs.48.0d），且延期8周（41.0%vs.27.0%）和术后没有接受辅助治疗（12.0%vs.5.0%）的发生率更低。LPD组无进展生存期更有优势，但总存活率相似。

3.4胰消化道重建

胰腺导管对空肠黏膜吻合术（pancreaticducttomucosa，PDM）是国际上最认可的胰消化道重建方式，腹腔镜下实施PDM是个巨大技术挑战，尤其对直径3mm的细小胰管实施PDM不仅技术难度高，吻合时间长，而且术后胰瘘风险高。因此，如何破解腹腔镜PDM技术难题是提高LPD安全性、普及LPD的重要临床研究课题。笔者团队对腹腔镜PDM技术在保证安全有效的前提下不断进行创新，从传统缝合到捆绑式，再到“洪氏一针法”胰管空肠吻合术（Hong’sducttomucosapancreaticojejunostomywithasinglestitch，HSDMP），不仅简化了缝合技术，而且提高了胰肠吻合质量。具体操作如下：准备与胰管直径相应大小的胰管引流管，长度为20cm，置入胰腺端剪3～5个侧孔。找到胰管后，插入胰管引流管4～5cm，然后应用4-0PDS或薇乔线从胰管12点钟方向贯穿胰管-胰管引流管-胰管6点钟方向出针缝合1针，边距5mm以上，环绕胰管引流管打结固定（图6a）。提拉空肠袢应用3-0prolene线缝合胰腺上缘与空肠浆肌层，靠拢空肠与胰腺断端，钛夹固定缝线，暂不打结。对于胰腺较厚者，应用3-0倒刺线连续缝合胰液引流管后方胰腺实质与空肠浆肌层，边缝边抽紧缝线。在胰液引流管对应的空肠袢上打一小孔，环绕小孔全层荷包缝合空肠，将胰液引流管塞入空肠远端，抽紧荷包缝线打结。抽紧3-0prolene线打结后，3-0倒刺线转向连续缝合胰液引流管前方胰腺实质与空肠浆肌层（图6b）；胰腺较薄者3-0薇乔线或3-0prolene线贯穿胰腺实质和空肠浆肌层间断缝合。HSDMP适用于胰腺断端找到主胰管的所有LPD、不受胰腺导管直径的限制。其技术关键包括：（1）确保所有胰液通过胰液引流管进入空肠。胰液引流管与胰管大小匹配，使其紧贴胰管内壁，胰液引流管紧紧塞入胰管后，即刻可看到胰液通过引流管侧孔进入胰液引流管；若胰液引流管与胰管存在空隙，引流管外可类似缝合T管一样缝合一针以封闭空隙。（2）确保胰液引流管稳妥固定：缝针依次贯穿胰管腹侧—胰液引流管腹侧、背侧—胰管背侧四壁缝合，边距5mm以上，以确保胰管引流管稳妥固定，保证在胰肠吻合口愈合这段时间，胰液经过胰液引流管进入空肠。（3）胰液引流管在肠内段最好15cm以上，把胰液引流至胆肠吻合口远端，预防胰液从胆肠吻合口漏出。（4）为避免缝合空肠黏膜时组织撕裂，空肠切口荷包缝合时全层缝合，收紧荷包缝合时松紧度合适，便于胰腺断端与空肠的靠拢，又避免肠液从管周外围溢出。（5）胰管与空肠的靠拢主要依赖胰腺断端与空肠浆肌层的连续或间断缝合，为避免缝合时胰腺组织的切割，应用3-0倒刺线或PDS线尽可能多缝胰腺组织。因此，与传统胰管对空肠黏膜吻合术胰管支撑管的作用完全不一样。HSDMP胰液引流管起到两个作用，其一，充分引流胰液；其二，引导胰管与空肠黏膜的生长。因此，其名应改为胰液引流管，而非胰管支撑管。我们应用HSDMP行LPD60例，与传统法PDM相比，不仅PDM吻合时间从传统法的60min以上缩短到HSDMP的30min左右，而且显著降低了临床胰瘘发生率，HSDMP的B级胰瘘发生率5%，无C级胰瘘，显著低于其他文献报告。

3.5PV-SMV切除重建

在熟练掌握LPD和联合PV-SMV切除重建OPD技术的前提下，对预期能达到R0切除的壶腹部周围癌病人，可以安全开展联合PV-SMV切除重建的LPD。Croome等比较了联合血管切除的31例LPD和58例OPD，其中胰头癌分别占81.0%和88.0%，与OPD组比较，LPD组失血量明显减少［（.8±.8）mLvs.（.1±.7）mL］，血管阻断时间延长［（46.8±30.8）minvs.（25.1±16.2）min］，住院时间明显缩短（6.0dvs.9.0d）；手术时间［（.0±86.0）minvs.（.0±98.0）min］、R0切除率（93.5%vs.75.9%）、严重并发症（Clavien-Dind≥Ⅲ级）发生率（6.4%vs.3.4%）、围手术期30d病死率（3.2%vs.3.4%）、R0切除的胰头癌病人1年和3年总存活率差异均无统计学意义（P0.05）；LPD组楔形切除、补片或直接修补缝合的比例明显高于OPD组［71.0%（22/31）vs.24.0%（14/58）］；LPD组节段切除重建明显少于OPD组［9例（29.0%）vs.44例（71.0%）］。笔者中心实施的例LPD中，有7例联合PV-SMV切除重建，围手术期均无严重并发症发生。联合PV-SMV切除重建的LPD具有技术高度挑战性，应根据手术团队的经验和技术水平，严格掌握适应证；术前应准备好开腹器械，需要时及时中转开腹。

3.6术中或术后出血的预防和处理

术中或术后出血常见于PV-SMV侧壁损伤或分支撕裂以及GDA、PV-SMV等分支血管夹意外脱落。因此，对于离断的动脉近端应缝线、血管夹双重结扎，过短的离断静脉近端尽可能应用prolene线缝扎。血管夹脱落引起出血重在预防，一旦血管夹脱落引起出血，动脉往往采取钳夹，静脉则采取压迫的方法迅速控制出血，助手应用吸引器吸引术野积血暴露出血点，对有血管残端的出血，精准地应用分离钳夹住血管蒂末端，近端应用血管夹夹闭血管，需要时可结扎或缝扎予以巩固；对PV-SMV血管侧壁损伤或分支出血，可暂时用金属夹夹闭出血点，5-0prolene线缝扎血管破口撤去止血夹后打结；无法用血管夹夹闭出血点时，可用吸引器压迫出血点，5-0prolene线直接缝扎止血；对于门静脉后壁的损伤，常需要用bulldog夹住出血的上、下端后，应用prolene线进行缝合；当胰头肿块局部侵犯PV-SMV或慢性胰腺炎与PV-SMV致密粘连时，为预防切除胰腺钩突引起大出血，应预置血管阻断带。发生大出血时，可提起出血点的上下血管阻断带，应用bulldog阻断血管后进行止血；对于肝动脉损伤出血，可用bulldog夹闭肝动脉近端，然后应用5-0prolene线修补。胰颈离断面、胰腺钩突渗血可用电凝止血；切割闭合器离断空肠、离断胃断面出血可用电凝止血；胃肠吻合器重建胃肠时，须仔细观察吻合口是否有活动性出血，对出血点可缝扎止血。

3.7腹腔引流管的放置

OPDRCT研究表明，术后不放置腹腔引流管会显著增高并发症发生率，尤其增加发生腹腔内积液和脓肿的风险，手术死亡率由3.0%上升至12.0%。LPD常见术后并发症仍然是胰瘘、胆瘘、腹腔感染、出血和胃潴留。有效的充分引流依然是降低术后并发症发生率和危害性的重要举措，可利用腹腔镜左、右腋前线的戳孔，在胰肠、胆肠吻合口前后方各放置负压引流管1根。

总之，LPD是一项技术难度高、操作复杂的挑战性手术，术后严重并发症仍然偏高，对于兼具丰富OPD和复杂腹腔镜手术经验的团队，在保证手术质量不低于OPD的前提下，选择合适病例逐步开展LPD不仅安全有效，而且仍具有微创优势。在完成学习曲线（50～60例）进入常规开展期后，LPD不仅适应证与OPD基本相同，而且近期、远期疗效亦相近甚或更好。

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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