胰十二指肠切除术中小肠逆旋转法吻合一例

在50多年前，美国和欧洲的学者P.Valdoni，R.B.Cattell和C.Couinaud等人阐述了小肠逆旋转术的操作技巧和适应证，此操作模拟了胚胎第10周时第二次绕肠系膜轴旋转时小肠的生理旋转。

人类胚胎发育时，十二指肠的球部、降部位于“正常”位置，但是水平部、升部沿着肠系膜上动脉的右侧呈垂直下降状，小肠位于腹中线的右侧，结肠则固定于腹中线的左侧。

最早提出的适应证包括三点：1、肠系膜动脉综合征导致的十二指肠梗阻；2、因肠系膜过短导致回肠-直肠吻合无法完成；3、十二指肠水平部、升部的肿瘤或溃疡。

最近，来自意大利佛罗伦萨大学的PaoloBechi等报告了一项新的适应证：胰十二指肠切除术的分离部分完成后，肠系膜脂肪过多导致的空肠肠系膜无法顺利操作时，宜考虑应用小肠逆旋转术。相应的文章发表在年7月的AmericanJournalofCaseReports杂志上。

患者为77岁老年男性，以黄疸为主要症状。入院常规CT检查发现胰头部3cm的肿瘤，无明显淋巴结、血管受累。患者随后行胰十二指肠切除术，以如下步骤分离、操作：切除胆囊、游离网膜、游离结肠肝区，Kocher手法游离十二指肠，分离胆管、横断胃、分离胰腺颈部及屈氏（Treitz）韧带，在十二指肠空肠连接处15cm处离断空肠，移除门脉后的系膜，随后行大范围的淋巴结清扫。

随着标本的移除，作者发现肠系膜脂肪过多，使重建操作异常困难。此外，由于空肠血管呈拱形，无法安全移除过多的脂肪；游离空肠与胰腺、胆管、残胃的吻合也无法稳定完成。

作者尝试过各种重建方式，均不能实现无张力的吻合，随后在胰十二指肠切除术游离完毕的基础上，尝试以小肠逆旋转的方法完成吻合。具体操作方式如下图。

图1为了完整的游离十二指肠及十二指肠空肠角，行网膜切除和游离右侧结肠，Kocher手法分离屈氏韧带和沿虚线游离腹膜，完成时如图所示。图2完整从后腹膜移除肠系膜根部。图3顺时针方向行逆旋转术。图4小肠逆旋转完成后，可以吻合时的状态。

此方法可以延长空肠约8cm，分析可能主要是小肠逆旋转和空肠置于结肠系膜上的方法使得肠袢的活动度增加。

最后应用常规的吻合方法，关腹前通过超声检查肠系膜上血管的开放和血流情况。患者术后的情况同普通的胆汁淤积类似，术后第20天出院，病理诊断T3N1M0。3个月之后，患者恢复良好，不再有胆汁淤积。

学术研究对于此术式研究的缺乏以及本例中具体操作的信息稀缺，反映了前述适应症在世界范围内的根深蒂固。医院应用三年，取得了不错的效果：一例在十二指肠第三段的胃肠间质瘤患者行十二指肠空肠切除术中应用，患者避免了胰十二指肠切除术；两例Barrett’s腺癌患者中行食管切除术和全胃切除术，随后行胸内结肠同向蠕动置入术，患者避免了切割回结肠血管。

作者分析，这种术式虽不能延长远端回肠，但可以使其无张力的上提到胆管和胰腺附近。并且，这种术式更加直接、迅速，因为它的之前的步骤同胰十二指肠切除术相同。小肠逆旋转术是非常重要的操作技巧，可以在某些情况下解决其他术式不能解决的问题，近几年已有腔镜操作的报道。

来源：丁香园